Chronická pankreatitida: diagnostika a léčba

Chronická pankreatitida je skupina nemocí charakterizovaných různými etiologickými faktory, přítomnost fokální nekrózy v pankreatu na pozadí segmentové fibrózy s rozvojem funkčního selhání různých stupňů

Chronická pankreatitida je skupina nemocí (varianty chronické pankreatitidy) charakterizovaná různými etiologickými faktory, přítomností fokální nekrózy v pankreatu proti segmentální fibróze s vývojem funkční nedostatečnosti různé závažnosti [1]. Postup chronické pankreatitidy vede ke vzniku a rozvoji atrofie žlázové tkáně, fibróze a nahrazení buněčných prvků pankreatického parenchymu pojivovou tkání. V literatuře posledních let jsou uvedeny publikace, ve kterých jsou prezentovány názory některých vědců na stadia průběhu (progrese) chronické pankreatitidy. Podle jednoho z nich [6] se rozlišuje počáteční období nemoci, stadium exokrinní (exokrinní) pankreatické nedostatečnosti a komplikovaná varianta průběhu chronické pankreatitidy - nádory tohoto orgánu; zjevně jsou však možné i jiné varianty průběhu chronické pankreatitidy..

Klinické projevy chronické pankreatitidy

Analýza lékařských záznamů o pacientech odeslaných z ambulantních zařízení do nemocnice k dalšímu vyšetření a léčbě s předběžnou diagnózou pankreatitidy ("exacerbace chronické pankreatitidy") a kazuistiky pacientů, u kterých byla v důsledku vyšetření diagnostikována exacerbace jako hlavní chronická pankreatitida “, ukázal, že často nejsou obě diagnózy pravdivé. Bylo zjištěno, že v některých případech nebyl prokázán výskyt chronické pankreatitidy, zatímco v jiných případech to byla otázka chronické pankreatitidy při remisi. Vyšetření peptického vředu, exacerbace chronické gastritidy, refluxní ezofagitidy nebo jiných nemocí, jejichž studium kombinace s chronickou pankreatitidou bylo studováno pouze u několika pacientů, bylo lékaři prokázáno lékařskou pomocí, jak ukázala vyšetření [2, 11]..

Analýza anamnézy pacientů s pankreatickými nemocemi ukázala, že i dnes, i když se objevují nové diagnostické metody, zůstává nejdůležitější součástí úvodního vyšetření důkladné objasnění stížností a anamnézy pacientů, jakož i fyzikální vyšetření. Výběr nejdůležitějších laboratorně instrumentálních metod, které jsou nejdůležitější pro konkrétního pacienta, závisí na nich, což umožňuje identifikovat nebo vyloučit chronickou pankreatitidu, jakož i možná základní nebo doprovodná onemocnění.

Hlavní příznaky exacerbace chronické pankreatitidy: více či méně výrazné (někdy intenzivní) záchvaty bolesti, nejčastěji lokalizované v levém hypochondriu a / nebo v epigastrické oblasti, též spojené s příjmem potravy, často se vyskytující po jídle; různé dyspeptické poruchy, včetně nadýmání, výskytu malabsorpce s výskytem steatorrhea a následného snížení tělesné hmotnosti (ne vždy jsou různé příznaky, včetně frekvence jejich vzhledu a intenzity, považovány za možné známky chronické pankreatitidy, vzájemně kombinovány).

Při vyšetřování pacientů s chronickou pankreatitidou (během exacerbace) mohou někteří odhalit bělení jazyka bělavým potahem, snížení tělesné hmotnosti a turgoru kůže, jakož i příznaky hypovitaminózy („zaseknutí“ v oblasti koutku úst, suché a loupání kůže, křehké vlasy, nehty). atd.), „rubínové kapičky“ na kůži hrudníku a břicha [5]. Vzhled načervenalé skvrny na kůži na hrudi, břiše a zádech, přetrvávající pod tlakem. Při pohmatu břicha je bolest zaznamenána v epigastrické oblasti a na levé hypochondrii, a to i v oblasti projekce pankreatu. U mnoha pacientů (v období exacerbace) je možné identifikovat pozitivní Mayo-Robsonův příznak (bolest v levém žebrovém vertebrálním úhlu), Gray-Turnerův příznak (subkutánní krvácení na laterálních plochách břicha, cyanóza v oblasti laterálních povrchů břicha nebo kolem pupku - Cullenův příznak) ), Voskresenský symptom (hustá, bolestivá hmota lokalizovaná v oblasti pankreatu je hmatná, vznikající v důsledku otoku slinivky břišní a okolních tkání, zakrývající pulsující aortu; jak se opuch slinivky břišní v důsledku adekvátní léčby pacientů znovu objevuje, Grothův symptom (atrofie) podkožní tuk přední břišní stěny, vlevo od pupku v projekci slinivky břišní), Grunwaldův symptom (ekchymóza a petechie kolem pupku a v gluteálních regionech v důsledku poškození periferních cév), Kachův symptom (zhoršená ochrana svalů, která je obvykle patrná při palpaci břicha), méně často - bolest v místě Desjardinů a / nebo v místě Shafar.

Při exacerbaci chronické pankreatitidy je možný výskyt bolestivých uzlů na palpaci, podobný vzhledu jako erytém, který je spojen s poškozením subkutánní tkáně v nohou, jakož i výskyt trombózy nadřazených mezenterických, splenických a portálních žil. Výskyt mastné nekrózy může následně vést k traumatu do pankreatických kanálků s výskytem pankreatického pseudocysty v těchto oblastech. Klinické příznaky jsou často možné pouze se zvětšením jejich velikosti (nejčastěji bolest v horní části břicha)..

S progresí chronické pankreatitidy je kromě příznaků exokrinní pankreatické nedostatečnosti také možný rozvoj intrakretární nedostatečnosti pankreatu s klinickými projevy považovanými za charakteristické pro diabetes.

Diagnostika. Pro diagnostiku exacerbací chronické pankreatitidy, včetně možných komplikací tohoto onemocnění, se v zásadě doporučuje použít následující metody:

  • za účelem vyhodnocení aktivity zánětlivého procesu v pankreatu - stanovení amylázy, hladin lipázy, různých tzv. „zánětlivých“ cytokinů (interleukiny I, II, VI a VIII, faktor nekrózy nádorů (TNF-a), faktor aktivace destiček (PAF) atd.).); provedení testu elastázy (enzymový imunotest);
  • za účelem stanovení stavu exokrinní nedostatečnosti pankreatu - a) analýza klinických údajů k posouzení množství (objemu) stolice vyloučené pacienty, stanovení přítomnosti / absence steatorrhea a creatorrhea; b) vyhodnocení indikátorů laboratorních výzkumných metod - test sekretin-pankreosimin (cerulein), test bentiraminu (test PABK), koprologický test (stanovení elastázy-1) pomocí monoklonálních protilátek, Lundův test;
  • za účelem identifikace organických lézí slinivky břišní a blízkých orgánů - instrumentální výzkumné metody: panoramatická radiografie, ultrazvuk (USA), počítačová tomografie, esofagogastroduodenosskopie s endoskopickou pankreatocholangiografií, radionuklidovou cholecystografií a / nebo intravenózní cholangiografií;
  • kromě toho za účelem detekce nádorů pankreatu - studium nádorových markerů (CA 19-9, EEA), cílené laparoskopické nebo chirurgické (otevřené) biopsie „jemné jehly“.

Nedobrovolně vyvstává otázka dostupnosti některých z těchto metod. Je pochopitelné, že řadu výše uvedených průzkumů lze provádět (z různých důvodů) pouze ve specializovaných nemocnicích. Je však vždy nutné použít všechny výše uvedené metody, pokud existuje podezření na exacerbaci chronické pankreatitidy (včetně s cílem odstranit nebo detekovat chronickou pankreatitidu při remisi) a její komplikace? V praxi je samozřejmě nutné použít především metody, které jsou k dispozici v konkrétním zdravotnickém zařízení. V pochybných případech by měli být pacienti převedeni do specializovaných nemocnic..

Hlavní klinické příznaky, které jsou považovány za charakteristické pro exokrinní nedostatečnost pankreatu: různé dyspeptické poruchy, včetně nadýmání, bolest, která se vyskytuje častěji v horní části břicha, úbytek hmotnosti, steatorea. Při hodnocení hladiny amylázy je třeba vzít v úvahu, že hladina amylázy stoupá na začátku exacerbace chronické pankreatitidy a dosahuje maxima do konce prvního dne, ve 2. - 4. den se hladina amylázy snižuje a na 4. - 5. - normalizuje. (Je možné „křížení“ hladin amylázy a lipázy - první pokles se zvýšením druhého). Na rozdíl od hladiny amylázy se hladina lipázy častěji zvyšuje od konce 4–5 dnů a zůstává zvýšená po dobu asi 10–13 dnů, poté klesá.

Exokrinní nedostatečnost pankreatu, jak je známo, vzniká a postupuje v důsledku narušení hydrolýzy proteinů, tuků a uhlohydrátů pankreatickými enzymy v lumen duodena. Proto je velmi důležité včas posoudit vzhled výkalů, jejich konzistenci, barvu a objem. První známky výskytu exokrinní nedostatečnosti pankreatu lze často posuzovat pouze na základě údajů z mikroskopického vyšetření stolice pacientů. V přítomnosti exokrinní nedostatečnosti pankreatu ve stolici pacientů lze detekovat známky poruchy trávení (steatorrhea, creatorrhea, amylorrhea).

Je známo, že steatorrhea (výskyt významného množství nestrávených triglyceridů ve výkalech v důsledku nedostatečného příjmu lipázy v dvanáctníku) nastává, když je sekrece pankreatické lipázy nižší než 10% ve srovnání s normální hodnotou. U některých pacientů je však výskyt klinických příznaků možný také s výrazně nižší hladinou sekrece lipázy (15–20%), což do značné míry závisí na složení jídla, jeho objemu a dalších faktorech, včetně léčby určitými léky, jakož i na přítomnost „extra-pankreatické“ choroby u některých pacientů. Současně je zaznamenáno zvýšení objemu stolice, ta se stává měkkou ("kapalina"); díky výskytu mastných „inkluzí“ získává stolice bělavě bílou barvu (někdy se stává „brilantní“). Při snižování výkalů vodou zůstává na dně toalety „mastná“ skvrna.

Creatorrhea (objevení se ve stolici významného množství nestrávených svalových vláken, tj. Proteinů) je možné při nedostatečném příjmu různých proteáz (především trypsinu a chemotrypsinu) v dvanáctníku.

Výskyt škrobu ve stolici pacientů, způsobený narušením jeho hydrolýzy, je zaznamenán při nedostatku pankreatické amylázy, který je obvykle považován za typický příznak amylorhea.

Ultrazvuk je v současné době považován za jeden z dostupných, účinných a nezatěžujících vyšetřovací metody. Přítomnost chronické pankreatitidy je podle ultrazvuku obvykle posuzována pomocí identifikace heterogenity pankreatického parenchymu, difúzního zvýšení echogenicity, chmurnosti a nerovností obrysů tohoto orgánu..

Při provádění diferenciální diagnostiky je třeba mít na paměti, že na rozdíl od chronické pankreatitidy má akutní pankreatitida nejčastěji střední, neprogresivní průběh (po vyloučení akutního „útoku“). Výskyt exokrinní a / nebo intrasekretální nedostatečnosti pankreatu je možný u 10-15% případů s těžkou akutní nekrotickou pankreatitidou [8]. Rovněž je třeba mít na paměti, že nejčastějšími příčinami akutní pankreatitidy jsou choroby žlučovodů (38%) a zneužívání alkoholu [12, 17]..

Exokrinní nedostatečnost pankreatu se může objevit nejen u pacientů s chronickou pankreatitidou (nejčastěji) a cystickou fibrózou (cystická fibróza), ale také po resekci žaludku na rakovinu a resekci pankreatu pro přetrvávající hyperinzulinemickou hypoglykémii novorozenců, se zánětlivým střevním onemocněním, s cílem celiakální enteropatie, spru), diabetes mellitus, syndrom získané imunodeficience (AIDS), Sjögrenův syndrom, deficience enterokinázy, s tzv. syndromem „nadměrného bakteriálního růstu v tenkém střevě“, u různých nemocí, které mají za následek zablokování kanálků pankreatoduodenální zóny s kameny a také poruchy, které se objevují po gastrektomii, což je třeba vzít v úvahu při provádění diferenciální diagnostiky.

Pozorování ukazují, že můžeme mluvit o dalších nemocích, které se dostanou do popředí, zhorší stav a zkrátí život pacientů. Včasné odhalení těchto nemocí a odpovídající léčba nemají malý význam. Jsou známy případy, kdy pacienti, kteří hledají chronickou pankreatitidu, jsou v remisi, vyhledejte lékařskou pomoc, zatímco zhoršení jejich stavu v daném období může být způsobeno jiným onemocněním, které musí být při vyšetření také zohledněno.

Terapie chronické pankreatitidy. Léčba pacientů s chronickou pankreatitidou do značné míry závisí na závažnosti její exacerbace (včetně přítomnosti nebo nepřítomnosti různých komplikací), projevujících se různými, více či méně závažnými symptomy bolesti, dyspeptických, hypoglykemických, tzv. "Metabolických" a / nebo "žloutenek" "Možnosti. Konkrétní klinickou možnost často nelze přesně určit..

Hlavní přístup k léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou za účelem zlepšení jejich stavu zahrnuje v případě potřeby následující léčebná opatření:

  • eliminace bolesti a dyspeptických poruch, včetně klinických projevů exokrinní a intrasekretální nedostatečnosti pankreatu;
  • eliminace zánětlivých změn pankreatu a doprovodných lézí jiných orgánů, což v některých případech umožňuje zabránit výskytu komplikací;
  • léčba komplikací vyžadujících chirurgické ošetření (nutný chirurgický zákrok);
  • prevence komplikací a rehabilitace pacientů;
  • zlepšení kvality života.

Výskyt komplikací chronické pankreatitidy do značné míry určuje, jak nemoc postupuje, a často významně mění (posiluje) klinické projevy chronické pankreatitidy.

Jak víte, při výrazné exacerbaci chronické pankreatitidy se pacientům doporučuje, aby se během prvních 2 až 3 dnů vyhýbali jídlu, užívali vodu bikarbonát-chlorid (Borjomi a některé další) 200–250 ml až 5–7krát denně (s cílem omezit oddělování šťávy) slinivka břišní). V budoucnu je vhodné při léčbě pacientů používat dietu navrženou pro stůl 5P. V případě potřeby se při léčbě pacientů používají látky určené pro enterální a parenterální výživu. Pouze při těžké gastrointestinální a duodenostáze se kontinuální aspirace obsahu žaludku provádí pomocí tenké gumové sondy. Jak se stav zlepšuje, strava pacientů se postupně rozšiřuje (až 4-5krát denně), především se zvyšuje množství proteinů. Pacientům se nedoporučuje jíst mastná a kořenitá jídla, kyselé odrůdy jablek a ovocných šťáv, alkoholické a sycené nápoje, jakož i produkty, které podporují nebo zlepšují jev plynatosti.

V zásadě se při léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou v závislosti na jejich stavu používají různá léčiva: snížení sekrece pankreatu, nejčastěji antacida (fosfalugel, maalox, almagel atd.); antagonisté H2-histaminových receptorů (zantac, quamatel, gastrosidin atd.); inhibitory protonové pumpy (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol, lansoprazol atd.); anticholinergika (gastrocepin, atropin, platifillin atd.); enzymatické přípravky (s exacerbací chronické pankreatitidy), při absenci exokrinní nedostatečnosti pankreatu - 20 000 pancitrátů nebo 25 000 kreonů, jedna tobolka každé 3 hodiny nebo 2 tobolky 4krát denně během půstu (v prvních 3 dnech) a jedna kapsle na začátku a na konci jídla po obnovení jídla. V ekvivalentních dávkách lze použít jiné enzymatické přípravky, které neobsahují žlučové kyseliny [3]: sandostatin a další; léky, které potlačují aktivitu pankreatických enzymů (kontrikal, gordoks, trasilol atd.); antispasmodická léčiva (no-shpa, buscopan atd.), prokinetika (motilium, cerucal atd.), léky proti bolesti (baralgin, nesteroidní protizánětlivé léky atd.), antibiotika, roztoky nahrazující plazmu (hemodez, reopoliglyukin, 5-10% roztok glukóza a další) a další.

Enzymové přípravky se široce používají při léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou, aby inhibovaly sekreci pankreatu podle tzv. Principu „zpětné vazby“ - zvýšená koncentrace enzymových (enzymových) přípravků (především trypsinu) v dvanáctníku a dalších částech tenkého střeva vede ke snížení vylučování cholecystokininu, který nedávno získal významnou roli při stimulaci exokrinní funkce pankreatu (produkce enzymů). Bylo zjištěno, že použití enzymatických přípravků v léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou u některých z nich umožňuje snížit výskyt a intenzitu bolesti [15]: inhibice (inhibice) sekreční funkce pankreatu může snížit intradukční tlak a v důsledku toho snížit intenzitu bolesti. Dosavadní stav techniky Použití pankreatických enzymů zůstává hlavní metodou eliminace a malabsorpce.

Pro léčbu pacientů s exokrinní nedostatečností pankreatu byla vyvinuta řada medikací, z nichž významné místo je věnováno enzymatickým přípravkům (pro substituční terapii), které obsahují významné množství lipázy (až 30 000 jednotek na jedno jídlo, aby se zlepšila především absorpce tuku). Jsou pokryty speciální skořápkou (uvnitř níž jsou malé mikrotablety nebo granule), která chrání enzymy, především lipázu a trypsin, před destrukcí žaludeční šťávou. Tato membrána je rychle zničena v dvanáctníku a v počáteční části jejuna jsou enzymy rychle „uvolňovány“ a aktivovány v alkalickém prostředí. Tyto enzymatické přípravky se vyznačují nepřítomností žlučových kyselin, které mohou zvýšit sekreci pankreatu a mohou dokonce přispět k nástupu průjmu.

Substituční terapie je indikována, když je vylučováno více než 1,5 g tuku denně stolicí, a také za přítomnosti steatorrhea u pacientů s dyspeptickými projevy (průjem) a / nebo se ztrátou (snížením) tělesné hmotnosti. Při léčbě pacientů s výraznou steatorrhea (hojné „brilantní“ výkaly) by počáteční (jednorázová) dávka lipázy měla být alespoň 6000 jednotek, v případě potřeby ji zvýšit na 30 000 jednotek za den [3]..

V poslední době se nejčastěji v léčbě pacientů s chronickou pankreatitidou s exokrinní nedostatečností pankreatu v Rusku používá pancytrát a kreon..

V zásadě se dávka enzymatického přípravku stanoví s ohledem na závažnost exokrinní nedostatečnosti pankreatu, nosologickou formu choroby. Denní dávka enzymatického přípravku pro dospělé pacienty se nejčastěji pohybuje v rozmezí od 30 000 do 150 000 jednotek. S úplnou nedostatečností exokrinní pankreatické funkce se však dávka enzymatického přípravku zvyšuje v závislosti na denním požadavku, což do jisté míry také závisí na tělesné hmotnosti pacienta. Trvání léčby enzymatickými přípravky určuje ošetřující lékař a závisí na stavu pacientů. Někteří vědci [10, 12, 13] doporučují předepisování enzymových přípravků na 2–3 měsíce, následuje udržovací léčba po dobu 1–2 měsíců, dokud příznaky zcela nezmizí. Je zřejmé, že pro zvýšení účinnosti enzymatických přípravků je vhodné, aby pacienti užívali léky, které inhibují tvorbu kyseliny v žaludku (viz níže)..

Bohužel 5–10% pacientů s chronickou pankreatitidou s exokrinní nedostatečností pankreatu nereaguje nebo slabě reaguje na léčbu enzymatickými přípravky [7]. Je známo, že při exacerbaci chronické pankreatitidy je možné více či méně výrazné snížení produkce hydrogenuhličitanů, což má za následek porušení „alkalizace“ v dvanáctníku. Proto se při léčbě pacientů s exokrinní nedostatečností pankreatu používají antacida (almagel, fosfhalugel, maalox, žaludek, gelusilový lak) k neutralizaci kyseliny vylučované výstelkovými buňkami sliznice do žaludeční dutiny, antagonisté H2-histaminové receptory (ranitidin, famotidin) a inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol) v terapeutických dávkách pro inhibici kyseliny chlorovodíkové (prevence inaktivace enzymů v dvanáctníku). Účel těchto léků může zvýšit účinnost enzymatické terapie, včetně zvýšení účinku lipázy. Snížená kyselost žaludku zvyšuje procento tuků, které jsou v emulgovaném stavu a stávají se dostupnější pro lipázu.

Při rozhodování o vhodnosti / nevhodnosti používání antacidových léků při léčbě pacientů trpících exokrinní nedostatečností pankreatu je třeba vzít v úvahu následující skutečnost: antacidové kombinované látky obsahující hořčík nebo vápník, snižují účinnost enzymatických přípravků.

Pro kompenzaci takzvaného „nutričního“ nedostatku je vhodné použít triglyceridy se středním řetězcem, zejména trikarbon, stejně jako vitaminy B a vitaminy A, D, E, K rozpustné v tucích..

Pro léčbu nedostatečnosti exokrinní funkce pankreatu mnoho lékařů nadále používá pankreatin. Standardní léčba pankreatinem v dávce až 8 tablet užívaných s jídlem vám umožní zastavit azotorrhea a snížit (ale ne úplně zastavit) steatorrhea [16]. U většiny pacientů s touto terapií je dosaženo zcela uspokojivého stavu výživy a relativně asymptomatického „průběhu“ exokrinní nedostatečnosti pankreatu. V takových případech je další zahrnutí do léčby pacientů s antagonisty N2-histaminové receptory (zantac, quamatel, gastrosidin) nebo inhibitory protonové pumpy (ke standardní léčbě pankreatinem) u většiny pacientů rychle eliminují (významně redukují) steatorrhea a zmírňují bolestivé průjmy. Podobné výsledky lze dosáhnout při léčbě pacientů s bikarbonáty.

Je třeba poznamenat, že s progresí chronické pankreatitidy s exokrinní nedostatečností pankreatu se může postupně vyvíjet intrasekretální nedostatečnost pankreatu. Faktory, jako je podvýživa, včetně nedostatku bílkovin, které přímo nebo nepřímo poškozují slinivku břišní, mohou také ovlivnit endokrinní část tohoto orgánu [9]. To je způsobeno skutečností, že exokrinní a intracekretální části slinivky břišní jsou úzce spjaty a vzájemně se ovlivňují během života orgánu jako celku..

Při léčbě endokrinních poruch, které se vyskytují u některých pacientů s chronickou pankreatitidou, je nutné vzít v úvahu pravděpodobnost hypoglykémie a nedostatku kalorií, což ukazuje na nevhodnost omezení množství uhlohydrátů ve stravě pacientů. Je třeba také pamatovat na to, že užívání alkoholických nápojů zvyšuje pravděpodobnost vzniku hypoglykémie - to by mělo být zohledněno při výběru dávky inzulínu..

Yu V. Vasiliev, doktor lékařských věd, profesor
Centrální výzkumný ústav gastroenterologie, Moskva

V případě dotazů na literaturu se obraťte na vydavatele.

Chronická pankreatitida - léčba

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byla zajištěna co nejlepší přesnost a soulad se skutečností..

Máme přísná pravidla pro výběr zdrojů informací a máme na mysli pouze seriózní stránky, akademické výzkumné ústavy a pokud možno i ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivními odkazy na takové studie..

Pokud si myslíte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Cíle léčby chronické pankreatitidy jsou:

  • Snížení klinických projevů onemocnění (syndrom bolesti, syndrom exokrinní nedostatečnosti atd.).
  • Prevence komplikací.
  • Prevence recidivy.

Během exacerbace chronické pankreatitidy jsou hlavní terapeutická opatření zaměřena na zmírnění závažnosti zánětlivého procesu a inaktivaci pankreatických enzymů. Během remise se léčba týká především symptomatické a substituční terapie..

Během období těžké exacerbace chronické pankreatitidy je léčba jako u akutní pankreatitidy povinná v nemocnici (na jednotce intenzivní péče, na chirurgickém nebo gastroenterologickém oddělení). Proto by při prvních dostatečně jasných známkách exacerbace nemoci měl být pacient hospitalizován, protože je velmi obtížné předvídat další vývoj nemoci v podmínkách pobytu doma bez stálého lékařského dohledu a včasné korekce léčebných opatření, tj. Prognóza je nepředvídatelná..

Obvykle se na epigastrickou oblast předepisuje zima a zóna levé hypochondrium (gumová „bublina“ s ledem) nebo tzv. Lokální žaludeční podchlazení se provádí po dobu několika hodin.

V prvních 2-3 dnech je pro pankreas nutný „funkční odpočinek“. Za tímto účelem je pacientům předepsáno hladovění a smí přijímat pouze tekutinu v množství 1-1,5 l / den (200-250 ml 5-6krát denně) ve formě minerální vody borzh, jermuk a další, podobné složení, teplý, bez plynu, v malých doušcích, stejně jako slabý čaj, vývar divoké růže (1-2 sklenice denně). Často je nutné uchýlit se ke konstantní trans-sondě (je lepší použít tenkou transnasálně zavedenou sondu) aspirace žaludeční šťávy (zejména pokud v prvních hodinách nedochází k jiným účinkům z jiných terapeutických opatření a při anamnestických indikacích žaludeční hypersekrece při předchozích vyšetřeních), protože kyselina chlorovodíková žaludeční šťávy vstupující do dvanáctníku střevo a působící na jeho sliznici prostřednictvím sekrece sekrece, stimuluje sekreci pankreatu, to znamená, že podmínky „funkčního odpočinku“ slinivky břišní, i přes abstinenci pacienta od jídla, nejsou pozorovány. Vzhledem k tomu, že když pacient leží na zádech, žaludeční šťáva se hromadí hlavně v oblasti těla a na dně žaludku, je třeba na těchto odděleních nainstalovat aspirační otvory sondy. Správná instalace sondy je řízena posouzením délky vložené části sondy nebo radiologicky (nejlépe za tímto účelem pomocí rentgenových sond), jakož i „úspěchem“ aspirace kyselého žaludečního obsahu. Bez ohledu na to, zda je žaludeční šťáva aspirována nebo ne, jsou pacientům předepisovány antacidá 5 až 6krát denně (Bourgetův lék, almagel, antacido-astringentní směs, která má následující složení: kaolin - 10 g, uhličitan vápenatý, oxid hořečnatý a subnitrát bizmutu 0), 5 g - prášek se užívá ve formě suspenze v teplé vodě - 50–80 ml - nebo se podává pomocí sondy nebo se pacientovi podává pomalu, v malých doušcích) nebo jiných lécích, které vážou kyselinu chlorovodíkovou žaludeční šťávy. Pokud pacient podstoupí neustálé vdechnutí žaludeční šťávy, je dočasně přerušen během užívání antacida a dalších 20-30 minut.

Nedávno byly za účelem potlačení sekrece žaludku použity blokátory H2 receptorů, které mají silné antisekreční účinky: cimetidin (bělost, histodyl, tagamet, cinamet atd.) A novější léky, ranitidin (zantak) a famotidin..

Cimetidin (a jeho analogy) se předepisuje perorálně 200 mg 3x denně a 400 mg v noci, takže jeho denní dávka je 1 g pro osobu vážící asi 65–70 kg. Existují formy těchto léčiv pro intramuskulární a intravenózní podávání, což je výhodné pro exacerbaci pankreatitidy (například ampulky histodilu ve 2 ml 10% roztoku). Ranitidin se předepisuje 150 mg dvakrát denně nebo jednou 300 mg v noci, famotidin 20 mg dvakrát denně nebo jednou v noci; v případě akutní pankreatitidy a exacerbace chronického je výhodné parenterální podávání. Použití somatostatinu při léčbě exacerbací chronické pankreatitidy je považováno za nadějné, avšak v tomto směru jsou zapotřebí další studie.

Následující léčebné režimy se používají pro pankreatickou exokrinní nedostatečnost s enzymatickými, antacidovými, anticholinergními a H2-receptorovými blokátory.

  • I. Enzym + antacidový přípravek.
  • II. Příprava enzymu + blokátor H2 receptorů (cimetidin, ranitidin atd.).
  • III. Enzym + antacid + H2 blokátor receptoru.
  • IV. Příprava enzymu + blokátor receptoru H2 + anticholinergikum.

Za stejným účelem, stejně jako pro úlevu od bolesti, jsou pacientům často předepisována anticholinergika (atropin sulfát v 0,5-1 ml 0,1% roztoku subkutánně, metacin v 1-2 ml 0,1% roztoku subkutánně, platifillin 1 ml 0, 2% roztok několikrát denně subkutánně, gastrocepin nebo pirenceptin - 1 ampulka intramuskulárně nebo intravenózně atd.). Za účelem „zmírnění otoku“ slinivky břišní v akutním období onemocnění se často doporučuje předepisovat diuretika, a přestože o této otázce nejsou dostatečně přesvědčivé údaje (je publikováno mnoho protichůdných zpráv), tato doporučení si podle našeho názoru zaslouží pozornost. P. Banks (1982), známý americký specialista na onemocnění slinivky břišní, v edematózní formě pankreatitidy, zejména doporučuje používat diacarb nejen jako diuretikum, ale také jako léčivo, které také snižuje sekreci žaludku.

Eliminace bolesti během exacerbace pankreatitidy je dosaženo především jmenováním anticholinergik a myotropních antispasmodik (ne-spa, papaverin hydrochlorid), aby se uvolnil svěrač jaterní pankreatické ampule a usnadnil se tok pankreatické šťávy a žluči z dvanáctník. Někteří gastroenterologové doporučují použití nitroglycerinu a jiných nitro drog, které také uvolňují svěrače jaterní pankreatické ampulky. Je třeba poznamenat, že lékaři ambulance úspěšně používají nitroglycerin po relativně dlouhou dobu a často ulehčují útok (alespoň dočasně) onemocnění žlučových kamenů. Nesprávně redukuje tón svěrače jaterní pankreatické ampulky ampulinu intramuskulárním (1 ml 24% roztoku) nebo intravenózním (10 ml 2,4% roztoku v 10 ml 20% roztoku glukózy).

Pro přetrvávající a poměrně silnou bolest se navíc podává analgin (2 ml 50% roztoku) nebo baralgin (5 ml), často je kombinuje s podáváním antihistaminů: difenhydramin 2 ml 1% roztoku, suprastin 1–2 ml 2% roztoku, tavegil 2 ml 0,1% roztok nebo jiné léky v této skupině. Antihistaminika mají kromě svého hlavního účinku také sedativní, mírný hypnotický účinek (zejména difenhydramin) a antiemetický účinek, což je v tomto případě velmi užitečné. Pouze při absenci účinku se uchýlí k pomoci narkotických analgetik (Promedol), ale v žádném případě nepodávají morfin, protože to zvyšuje svěračský spasmus hepaticko-pankreatické ampulky.

Za účelem detoxikace se hemodéza podává intravenózně; s těžkým, obtížně zastavitelným zvracením, hypohydratací, hypovolémií, která zase zhoršuje přísun krve do slinivky břišní a přispívá k progresi onemocnění. V těchto případech se kromě hemodézy podávají také roztoky albuminu, plazma a další tekutiny nahrazující plazmu..

K exacerbaci chronické pankreatitidy se často používají širokospektrá antibiotika v dostatečně velkých dávkách (ampicilin 1 g 6x denně ústy, gentamicin 0,4-0,8 mg / kg 2-4 krát denně intramuskulárně atd.). Podle mnoha gastroenterologů však antibiotická léčba akutní pankreatitidy a exacerbace chronické ve většině případů nezlepšuje klinický průběh nemoci a při jejich předepisování se můžete spolehnout pouze na prevenci infekce nekrotických mas a na prevenci tvorby abscesů..

U destruktivní pankreatitidy se doporučuje také cytostatika (5-fluorouracil, cyklofosfamid atd.), Zejména při regionálním zavádění do kmene celiakií. S úplnou nekrózou pankreatu a hnisavými komplikacemi je jejich podávání kontraindikováno.

Konečně posledním směrem terapeutických opatření pro pankreatitidu je potlačení aktivity pankreatických enzymů pomocí intravenózně podávaných antienzymových přípravků: trasilol, kontracal nebo gordoků. V současné době mnoho z nich popírá jejich účinnost, třebaže v průběhu času, s jasnější definicí indikací pro jejich použití, se u některých forem onemocnění a v jeho raných stádiích ukáže jako užitečná. Někteří autoři uvádějí úspěšné použití peritoneální dialýzy ve zvláště závažných případech za účelem odstranění aktivovaných pankreatických enzymů a toxických látek z břišní dutiny.

Někteří gastroenterologové s exacerbací chronické pankreatitidy úspěšně léčili heparinem (10 000 jednotek denně) nebo kyselinou aminokapronovou (150–200 ml 5% roztoku intravenózně po dobu 10–20 infuzí), ale tato data vyžadují další ověření. Použití kortikosteroidních hormonů doporučovaných některými gastroenterology, podle mnoha jiných, je stěží odůvodněné.

Všechna tato opatření jsou prováděna v prvních hodinách exacerbace nemoci, při neexistenci účinku musí lékař hledat vysvětlení, vyloučit možné komplikace a rozhodnout o vhodnosti chirurgické léčby onemocnění.

V případě úspěšné terapie a výskytu exacerbačních symptomů může být žaludeční aspirační sonda odstraněna po 1-1,5-2 dnech, nicméně léčba antacidy a blokátory H2 receptorů pokračuje. Jídlo je povoleno ve velmi malých porcích 5-6krát denně (5p strava, včetně sliznicových polévek, šťouchaných cereálií ve vodě, malého množství proteinové omelety, čerstvě připraveného tvarohu, masové sufle ze libového masa atd.). Tato strava je nízkokalorická, s ostrým omezením tuku, mechanicky a chemicky šetrná. V následujících dnech se strava postupně a postupně rozšiřuje, s přihlédnutím k další dynamice onemocnění, jsou však zakázána mastná, smažená, kořenitá jídla a produkty, které způsobují silnou stimulaci sekrece trávicích šťáv. V následujících dnech snižují dávky podávaných léků, některé z nich jsou zrušeny, ponechávají 2-3 týdny, a pokud jsou indikovány delší dobu, pouze antacida a blokátory H2 receptorů. Ve většině případů je stabilizace pacientů dosažena po 1-1,5-2 týdnech od začátku léčby.

Hlavním cílem všech terapeutických opatření pro chronickou pankreatitidu při remisi je touha dosáhnout úplného vyléčení nemoci (což není vždy možné při dlouhodobém onemocnění - 5–10 let nebo déle), předcházet relapsu nemoci, a pokud není možné úplné vyléčení, pak eliminovat ( pokud je to možné) jeho příznaky, které způsobují pacientům utrpení.

Odstranění etiologického faktoru nemoci je nanejvýš důležité. V případě alkoholické pankreatitidy se jedná o naléhavá a dobře odůvodněná doporučení, jak přestat pít alkohol, vysvětlit nemocným její poškození a v případě potřeby léčbu alkoholismu. S tzv. Cholecystopancreatitidou, konzervativní nebo chirurgickou léčbou cholecystitidy, cholelitiáza.

Velmi důležitá je regulace výživy a dodržování určité stravy - omezující nebo zcela vylučující potraviny, které dramaticky stimulují funkci pankreatu (vyjma živočišných tuků ze stravy, zejména vepřového, jehněčího, smaženého, ​​kořenitého jídla, silných masových polévek, vývarů atd.).).

Metody patogenetické léčby nejsou v současné době dobře rozvinuté. Doporučení pro tento účel by měla být léčena kortikosteroidy velmi pečlivě, v zásadě je jejich jmenování odůvodněno v případě nedostatečné funkce nadledvin.

Během období remise chronické pankreatitidy se někteří pacienti cítí docela uspokojivě (někteří pacienti s stadiem I onemocnění a někteří pacienti s stadiem II); u mnoha pacientů přetrvávají určité příznaky utrpení (bolest, dyspeptické poruchy, progresivní pokles tělesné hmotnosti atd.). V některých případech jsou zaznamenány pouze subjektivní symptomy nemoci, v jiných jsou změny zjištěné lékařem nebo speciálními výzkumnými metodami (hlavně u pacientů se stádiem II a zejména stádiem III). Ve všech případech je vyžadován diferencovaný, individualizovaný výběr léčebných opatření..

Doporučení, která se pravidelně objevují v lékařské literatuře o používání chronické pankreatitidy u tzv. Imunomodulátorů (někteří autoři doporučují levamisol, taktivin atd.), By se také měli brát velmi pečlivě. Zaprvé „imunologická souvislost“ patogeneze chronické pankreatitidy, která (a jak) by měla být ovlivněna, není vždy jasná. Za druhé, v těchto případech je nezbytná maximální možná imunologická studie a dynamická imunologická kontrola - to vše v praxi je stále velmi obtížné implementovat.

V období remise nemoci, navzdory relativně dobrému všeobecnému zdraví řady pacientů a v některých případech i úplné nebo téměř úplné absenci symptomů nemoci, musí pacienti s chronickou pankreatitidou přísně sledovat příjem potravy (5-6krát denně). Je vhodné brát jídlo přesně „podle plánu“ ve stejné hodiny, s přibližně stejnými časovými intervaly mezi každým jídlem. Je nezbytné pacienty upozornit na nutnost důkladného žvýkání potravin. Některá relativně pevná jídla (tvrdé odrůdy jablek, vařené maso atd.) By měla být doporučena ke konzumaci v drceném stavu (rozdrcená nebo proměněná v mlýnku na maso)..

Vzhledem k tomu, že u chronické pankreatitidy je často endokrinní nedostatečnost pankreatu (sekundární diabetes mellitus), měli by být pacienti s chronickou pankreatitidou pro preventivní účel doporučeni omezit (nebo nejlépe vyloučit) „nejjednodušší“ uhlohydráty - mono- a disacharidy, především cukr.

Při nepřítomnosti symptomů nemoci a pohody pacientů není nutná speciální léková terapie.

Při lékové terapii chronické pankreatitidy se snaží dosáhnout těchto hlavních cílů:

  1. úleva od pankreatických bolestí, v některých případech - docela bolestivá;
  2. normalizace trávicích procesů v tenkém střevě, narušená nedostatkem pankreatických enzymů;
  3. normalizace nebo alespoň nějaké zlepšení procesů absorpce v tenkém střevě;
  4. kompenzace nedostatečné absorpce střev intravenózním (kapáním) albuminem, plazmou nebo speciálními komplexními léky pro parenterální výživu (obsahující esenciální aminokyseliny, monosacharidy, mastné kyseliny, bazické ionty a vitaminy);
  5. kompenzace inkrementální pankreatické nedostatečnosti (pokud k ní dojde).

U edematózní formy chronické pankreatitidy zahrnuje komplex terapeutických opatření diuretika (diacarb, furosemid, hypothiazid - v obvyklých dávkách), veroshpiron. Průběh léčby je 2-3 týdny.

V případech, kdy si pacienti s chronickou pankreatitidou stěžují na bolest v levém hypochondriu (pravděpodobně kvůli poškození slinivky břišní), měli byste se pokusit zjistit, zda jsou způsobeni otokem (a následně zvětšením) slinivky břišní, protažením jeho kapsle, chronickým perineurálním zánětem, soláriem nebo ucpání hlavního potrubí kamenem. V závislosti na příčině jsou také vybírány vhodné léky. V případě ucpání hlavního kanálku kalkulem nebo křečí svěrače ampulí jater a pankreatu se předepisují anticholinergická a myotropická antispasmodická léčiva (atropin sulfát perorálně 0,00025-0,00 g 2-3krát denně, subkutánní injekce 0,25-1 ml 0,1 % roztok; metacin perorálně v dávce 0,002 - 0,004 g 2-3krát denně, gastrocepin nebo pirenzepin 50 mg 2krát denně 30 minut před užitím perorálně nebo parenterálně - intramuskulárně nebo intravenózně 5-10 mg dvakrát denně, ne-shpu 0,04-0,08 g 2-3krát denně ústy nebo 2-4 ml 2% roztoku intravenózně, pomalu a dalších léků těchto skupin). Při dostatečně silné a přetrvávající bolesti způsobené perineurálním zánětem nebo soláriem lze doporučit narkotická analgetika (intramuskulárně nebo intravenózně analgetikum, 1-2 ml 25% nebo 50% roztoku 2-3krát denně, baralgin 1-2 tablety uvnitř 2- 3krát denně nebo v případě zvláště silné bolesti intravenózně pomalu, 1 ampule - 5 ml - 2-3krát denně). V krajním případě a na krátkou dobu si můžete předepsat promedol (ústy, 6,025-0,05 g 2-3krát denně nebo 1 - 2 ml 1% nebo 2% roztoku subkutánně také 2-3krát denně). Morfin by neměl být předepisován ani pro velmi těžké bolesti, především proto, že způsobuje křeč svěrače jaterní pankreatické ampulky a zhoršuje odtok pankreatické šťávy a žluči, a může tak přispět k progresi patologického procesu ve slinivce břišní..

U některých pacientů bylo možné zastavit těžkou bolest perinefrální nebo paravertebrální novokainovou blokádou. V některých případech bylo možné zmírnit nesnesitelné bolesti pomocí metody reflexologie (zjevně kvůli psychoterapeutickému účinku?). Některé fyzioterapeutické postupy dávají dobrý účinek. Již více než 4 roky se na naší klinice s chronickou pankreatitidou (forma bolesti) úspěšně používá elektrogradgradace (varianta metody elektroforézy) kontracal - 5 000 IU kontracal ve 2 ml 50% roztoku dimexidu. Používají se také atermální dávky UHF a některé další fyzioterapeutické metody..

V některých případech s nesnesitelně silnou bolestí se musíte uchýlit k chirurgické léčbě.

U solária a solária mohou být gangliové blokátory a antispasmodika docela účinné (gangleron 1-2-3 ml 1> 5% roztoku subkutánně nebo intramuskulárně, benzohexonium 1-1,5 ml 2,5% roztoku subkutánně nebo intramuskulárně nebo jiné léky této skupiny ).

Pokud se u pacientů s chronickou pankreatitidou projeví známky exokrinní nedostatečnosti pankreatu (nedostatek enzymů v pankreatické šťávě - lipáza, trypsin, amyláza atd.), Které lze posoudit, pokud se u pacientů objeví dyspeptické symptomy, „pankreatogenní“ průjem, charakteristické změny ve výsledcích koprologických studií : steatorrhea je trvale pozorována, v menší míře - creato- a amylorrhea - je nutné předepsat léky obsahující tyto enzymy a usnadnit trávení živin v tenkém střevě.

Při doporučování určitých léků obsahujících pankreatické enzymy pacientům s chronickou pankreatitidou je třeba mít na paměti, že je obtížné je standardizovat, a to i v případě, že léky stejné společnosti, uvolňované v určitém časovém intervalu, se mohou mírně lišit ve své činnosti. Proto není ve všech případech účinek použití těchto léků stabilní. Je také nutné vzít v úvahu individuální charakteristiky těla pacienta: některé léky jsou pro některé pacienty lepší, zatímco jiné jsou lepší. Při předepisování určitých enzymatických přípravků by se proto měl pacient s pacientem zeptat, které z těchto léků pomohly lépe a byly lépe tolerovány, když byly použity v minulosti..

Taktika používání enzymatických přípravků doporučovaných různými školami gastroenterologů je poněkud odlišná. Takže můžete předepsat pankreatické enzymové přípravky před jídlem (přibližně 20-30 minut) nebo během jídla, s každým jídlem. U pacientů se zvýšenou nebo normální sekrecí žaludku je lepší předepsat pankreatické enzymy před jídlem a v kombinaci s antacidy, s výhodou kapalinou nebo gelem, včetně alkalické minerální vody, jako je Borjum, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk atd. Toto doporučení je způsobeno že pankreatické enzymy jsou nejaktivnější v neutrální nebo mírně alkalické reakci média o pH 7,8-8-9. Při pH pod 3,5 je aktivita lipázy ztracena, trypsin a chymotrypsin jsou inaktivovány pepsinem žaludeční šťávy. Při hypochlorhydrii a zejména žaludeční achilii je vhodné předepsat přípravky pankreatických enzymů jídlem.

Nedávno se doporučuje užívat přípravky obsahující pankreatické enzymy a kombinovat je s blokátory H2-receptorů (cimetidin, ranitidin nebo famotidin), které nejsilněji inhibují sekreci žaludku.

Vzhledem k závažnosti onemocnění by si měl každý pacient zvolit individuální dávku enzymatických přípravků (1–2 tablety nebo tobolky 3–4–5–6krát denně, až 20–24 tablet denně). V některých případech je podle našich pozorování kombinace standardního přípravku (panzinorm, festal atd.) Obsahující tři hlavní enzymy s pankreatinem účinnější než dvojnásobné zvýšení dávky tohoto léčiva. Zdá se, že je to způsobeno tím, že kromě hlavních - lipáza, trypsin a amyláza, pankreatin obsahuje také další pankreatické enzymy - chymotrypsin, exopeptidázy, karboxypeptidázy A a B, elastáza, kolagenáza, deoxyribonukleóza, ribonukleáza, laktáza, sacharóza, esterázy, alkalická fosfatáza a několik dalších.

Literatura široce diskutuje o otázce, ve které lékové formě jsou pankreatické enzymy nejúčinnější - ve formě tablet (dražé) nebo v kapslích? Použití pankreatických přípravků ve formě prášku nebo malých granulí uzavřených v tobolce, která se rozpustí v tenkém střevě, je zjevně oprávněné než ve formě tablet nebo dražé (a priori), protože neexistuje dostatečná jistota, že přípravky tablet jsou dostatečně rychlé a včasné rozpouští se v duodenu nebo jejunu a ne „sklouzne“ v nerozpustné formě do proximálnějších částí tenkého střeva, aniž by se účastnil trávicích procesů.

Někteří gastroenterologové ve zvláště závažných případech chronické pankreatitidy doporučují předepisování pankreatických enzymových přípravků ve vysokých dávkách každou hodinu (s výjimkou nočního spánku), bez ohledu na příjem potravy - 16-26-30 tablet nebo tobolek denně. Možná má tato taktika určité výhody - rovnoměrný přísun pankreatických enzymů do střeva (protože vzhledem k poměrně dlouhému zpoždění jídla v žaludku a jeho částečnému vstupu do střeva jsou trávicí procesy v tenkém střevě téměř nepřetržité, proto potřeba pankreatických enzymů existuje téměř nepřetržitě) - tenké střevo prakticky neexistuje bez chyme).

Zvýšení účinnosti enzymatické terapie je dosaženo v případech, kdy je to nezbytné, paralelním podáváním léků, které inhibují sekreci žaludku (samozřejmě ne v případech, kdy je žaludeční achilie). Nejúčinnější pro tento účel je kombinace blokátorů H2 receptorů (ranitidin nebo famotidin atd.) S anticholinergiky (atropin sulfát, metacin, gastrocepin).

Použití anticholinergik, kromě jejich inhibičního účinku na žaludeční sekreci (připomíná se, že kyselá aktivní žaludeční šťáva inhibuje působení pankreatických enzymů, pro které je optimální neutrální nebo mírně alkalická reakce prostředí, a také inaktivuje nebo ničí některé z nich), ale také zpomaluje průchod potravinových látek v tenkém střevě. Toto poslední působení anticholinergik zvyšuje dobu zdržení chymu v tenkém střevě, což přispívá k trávení a absorpci (například prodloužení doby kontaktu finálních produktů trávení se sliznicí tenkého střeva významně zvyšuje jejich absorpci).

Účinnost léčby drogami s pankreatickým enzymem a kontrola správnosti a adekvátnosti vybrané dávky léčiv se provádí se zaměřením na dynamiku subjektivních pocitů pacientů a některé objektivní ukazatele: snížení nebo vymizení dyspeptických symptomů, nadýmání, tendence normalizovat nebo úplně normalizovat frekvenci stolice a povahu opakovaných koprologických změn mikroskopické studie, zpomalení poklesu nebo tendence k pozitivní dynamice tělesné hmotnosti pacienta.

Mimořádně opatrný (pokud není obecně negativní) by se měl vztahovat na doporučení některých gastroenterologů s exokrinní nedostatečností pankreatu k použití hormonů sekretinu a pankreosiminu ke stimulaci jeho funkce. Za prvé, jejich účinek je velmi krátkodobý (několik desítek minut), a za druhé, a zjevně je to hlavní věc, která se snaží stimulovat funkci pankreatu, může způsobit exacerbaci pankreatitidy.

Další směr terapeutických opatření u chronické pankreatitidy, zejména u pacientů se stádiem II nebo III, je kompenzace narušených absorpčních procesů v tenkém střevě. Bylo zjištěno, že k nedostatečné absorpci konečných produktů hydrolýzy potravinových látek (aminokyselin, monosacharidů, mastných kyselin atd.) Při chronické pankreatitidě dochází hlavně díky působení dvou faktorů: zažívacích poruch a sekundárních zánětlivých lézí sliznice tenkého střeva. Pokud je ve většině případů možné kompenzovat první faktor přiměřenou dávkou pankreatických enzymů, je možné snížit zánětlivé procesy na sliznici použitím léků, které mají na sliznici lokální ochranný (obalující a svíravý) účinek. Za tímto účelem se obvykle používají stejné prostředky jako pro chronickou enteritidu a enterokolitidu - základní dusičnan bizmutitý 0,5 g, kaolin (bílá hlína) 4 až 10 až 20 g na dávku, uhličitan vápenatý 0,5 g. Každé z těchto léků může být užíváno buď samostatně 5-6krát denně, s výhodou ve formě suspenze v malém množství teplé vody, nebo s výhodou společně (tuto kombinaci můžete pít v uvedených dávkách najednou v práškové formě) také 4-5 -6krát denně. Můžete také použít některé léčivé rostliny, infuze nebo odvary, které mají svíravý účinek: infuze z kořene marshmallow (5 g na 200 ml vody), odvar z oddenku skořice (15 g na 200 ml vody), oddenek s kořeny cyanózy (15 g na 200 ml vody), infuze nebo odvarování třešňového ovoce (10 g na 200 ml vody), infuze jelše (10 g na 200 ml vody), infuze byliny tečkované (10 g na 200 ml vody), infuze heřmánkových květů (10-20) g na 200 ml vody) atd..

Pacientům s chronickou pankreatitidou s výraznější exokrinní nedostatečností (stupeň II-III) a příznaky malabsorpce za účelem zvýšení příjmu snadno stravitelných potravinových látek k pokrytí energetických výdajů a obnovení tělesné hmotnosti jsou kromě obvyklých dietních doporučení (dieta č. 5p) předepsány speciální výživové doplňky (strava č. 5p) ( nebo v jejich nepřítomnosti - kojenecká výživa. Obzvláště užitečné jsou směsi pro parenterální výživu obohacené o vitamíny a nezbytné ionty (jako je Vivonex, vyráběný v zahraničí). Protože ne všechny směsi živin mají dostatečně příjemnou chuť a kromě toho mají pacienti sníženou chuť k jídlu, mohou být tyto směsi živin zaváděny do žaludku pomocí sondy 1-2-3 krát denně mezi jídly.

V ještě závažnějších případech, s těžkou malabsorpcí a výrazným úbytkem hmotnosti, jsou pacientům předepsány další speciální přípravky pro parenterální výživu (kaseinový hydrolyzát, aminokrovin, fibrinosol, amikin, polyamin, lipofundin atd.). Všechna tato léčiva jsou podávána intravenózně, velmi pomalu (počínaje 10-15-20 kapkami za minutu, poté po 25-30 minutách o něco rychleji - až 40-60 kapek za minutu), 400-450 ml 1-2krát denně; trvání podávání každé dávky je 3 až 4 hodiny, intervaly mezi podáváními těchto léčiv jsou 2 až 5 dnů, v průběhu 5 až 6 infuzí. Tyto injekce lze samozřejmě provádět pouze v nemocničním prostředí. Pro odstranění hypoproteinémie můžete použít krevní plazmu.

Anabolické steroidní hormony jsou předepisovány pacientům se signifikantním snížením tělesné hmotnosti, aby se zlepšila asimilace bílkovin v těle: methandrostenolone (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1–2 tablety 5 mg) 2-3x denně před jídlem, retabolil ( intramuskulárně ve formě olejového roztoku) v množství 0,025 až 0,05 g se podává jednou za 2 až 3 týdny po dobu 6 až 8 injekcí. Klinicky se léčba těmito léky projevuje zlepšením chuti k jídlu pro postupné zvyšování tělesné hmotnosti pacienta, zlepšováním jejich celkového stavu a v případech s nedostatkem vápníku a osteoporózou a ve zrychlené kalcifikaci kosti (při současném zajištění dalšího příjmu solí vápníku v těle).

Při dlouhodobé pankreatitidě způsobené sekundárním zapojením do zánětlivého procesu tenkého střeva a malabsorpcí se často projevují známky nedostatku vitaminu. Proto jsou pacientům zobrazeny multivitaminy (3-4krát denně pro 1–2 tablety) a jednotlivé vitaminy, zejména B2, Bb, B12, kyselina nikotinová a askorbová, jakož i vitaminy rozpustné v tucích, především A a D. Pokud existují jasné známky nedostatku vitaminu, zvláště nezbytné, mohou být vitaminy přidávány dodatečně ve formě injekcí. Je třeba si uvědomit, že s dlouhodobým průběhem chronické pankreatitidy lze pozorovat nedostatek vitaminu Bi2 a anémii, kterou způsobuje. S nedostatkem iontů železa v těle může také dojít k anémii, při současném nedostatku vitaminu B12 a iontů železa, smíšené, poly-deficientní anémie, s nedostatečnou absorpcí Ca 2+, se postupně vyvíjí osteoporóza. Proto se snížením těchto iontů (Ca 2+, Fe 2 "1") v krevním séru pacientů, zejména při identifikaci klinických příznaků jejich nedostatečnosti, by mělo být zajištěno jejich další podávání, nejlépe parenterální. Chlorid vápenatý se tedy vstřikuje do žíly denně nebo každý druhý den 5-10 ml 10% roztoku pomalu, velmi opatrně. Ferrum Lek se podává intramuskulárně nebo intravenózně v množství 0,1 g denně ve vhodných ampulích pro intramuskulární (2 ml) nebo intravenózní (5 ml) podání. Lék se podává pomalu intravenózně.

Intra-secret pankreatická nedostatečnost vyžaduje odpovídající korekce dietních a terapeutických opatření - jako u diabetes mellitus. Podle mnoha gastroenterologů se diabetes vyskytuje přibližně u 30–50% pacientů s nekalcifikováním au 70–90% pacientů s kalcifikující pankreatitidou. Předpokládá se, že pokles tolerance glukózy je ještě častější a vyskytuje se dříve, než se objeví steatorea. Je třeba mít na paměti, že diabetes mellitus, který se vyskytuje na pozadí chronické pankreatitidy, má své zvláštnosti: poškození zánětlivého sklerotického procesu pankreatických ostrůvků snižuje produkci nejen inzulínu, ale také glukagonu. Průběh symptomatického diabetu u tohoto onemocnění a hyperglykémie jsou velmi labilní. Zejména může být podávání i malých dávek inzulínu doprovázeno nedostatečnou produkcí glukagonu výrazným poklesem obsahu glukózy v krvi, který je nedostatečný vzhledem k podávané dávce inzulínu. Nedostatečná produkce glukagonu také vysvětluje relativně vzácný výskyt diabetické ketoacidózy u těchto pacientů, protože v tomto případě se schopnost jaterní tkáně přeměnit volné mastné kyseliny na acetooctové a beta-hydroxybutyrové kyseliny snižuje. V literatuře je zaznamenán relativně vzácný výskyt některých komplikací diabetu u chronické pankreatitidy - retinopatie, nefropatie, mikroangiopatie, vaskulární komplikace. Při léčbě sekundárního (symptomatického) diabetes mellitus u pacientů s chronickou pankreatitidou by se kromě vhodné stravy měla používat hlavně perorální léčiva snižující hladinu glukózy, která zvyšují toleranci glukózy..

Předpokládá se, že je vhodné, aby pacienti s chronickou pankreatitidou pravidelně, 3-4krát ročně, prováděli léčbu léky, které mají stimulační účinek na metabolické procesy (pentoxyl, který je předepsán v dávce 0,2 - 0,4 g na dávku, nebo methyluracil v 0,5– 1 g 3-4 krát denně). Léčba jedním z těchto léků je 3–4 týdny. Dříve byly s těmito léky předepisovány tzv. Lipotropní léky, methionin nebo lipokain, ale jejich účinnost je nízká.

Po odstranění akutních jevů as cílem zabránit exacerbaci se doporučuje lázeňská léčba v Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsku, Pyatigorsku, Karlových Varech a v místních sanatoriích gastroenterologického profilu..

U pacientů s chronickou pankreatitidou není uveden typ práce, při níž není možné dodržovat jasnou stravu; v závažných případech onemocnění je pro určení skupiny osob se zdravotním postižením nezbytné doporučení pacientů k VTEC.

Je Důležité Vědět O Průjmu

Poskytuje léčba pankreatitidy přípravkem Omez výsledkyPro léčbu pankreatitidy je obvykle předepsán celý komplex léčiv i speciální dieta. Jedním z léků používaných k léčbě pankreatických poruch je Omez, který pomáhá snižovat syntézu kyseliny chlorovodíkové žaludkem, což ovlivňuje produkci pankreatických enzymů.

Pokud se alespoň trochu zajímáte o stravu, pravděpodobně víte, jak jsou nyní populární intervalová jídla. A jednou z jeho funkcí je téměř povinná snídaně.