Magnetická rezonance pankreatocholangiografie v pooperačním období

Co je to pankreatocholangiografie magnetické rezonance (MRPC)?

Už jednou jsem to napsal v našem institutu před více než 10 lety. A.V. Ze všech výhod Vishnevského MRI vyšetření břišní dutiny jej lékaři ohodnotili jako MRPHG. Jaká je výhoda této metody??

MR cholangiopancreatografie revolucionalizovala chirurgii žlučových cest

Za prvé, bylo možné nepoužít radiopakční prostředky k vizualizaci žlučníku a jeho vztahu k zažívacímu traktu.

Za druhé, což je nesmírně důležité, se studie provádí za podmínek přirozeného kontrastu potrubního systému, bez jeho umělého natahování rentgenovou látkou (těsný kontrast), aby se získaly rentgenové snímky dobré a vynikající kvality.

Zatřetí, neexistuje žádný přímý toxický účinek radiopropustné látky na epiteliální buňky kanálků, což samo o sobě může přispět k tvorbě cikatrických změn..

Začtvrté, taková studie může být opakována mnohokrát (nebo spíše, jak to vyžaduje klinická situace), aniž by to ohrozilo zdraví pacienta a potřebu vyplnit vyplňovací list dávky pro rentgenové studie.

A konečně, páté, metoda není jen alternativou, má skutečně vynikající schopnosti.

Možnosti magnetické rezonance pankreatocholangiografie

- můžete získat rovinný a trojrozměrný obraz žlučníku v jeho přirozeném stavu;

- MRPHG vám umožní vidět žlučové žlázy (bilomy) v místech neúspěšného oříznutí nebo platební neschopnosti anastomóz, dokonce i s malými akumulacemi žluči, a později, když se objeví plyn nebo změny v charakteristikách signálu, mluvte o hnisání bilomu;

- funkční fistulografie se provádí jednoduše zavedením odtoku sterilní vody nebo solného roztoku a umožňuje vyhodnotit změnu v konfiguraci a objemu pruhů;

- můžete porovnat dvě MRPHG a získat data o pozitivní nebo negativní dynamice;

- je možné zřetelně posoudit vzdálenost ke konfluenci v centimetrech s cicatriciálními strikturami společného jaterního kanálu, jakož i zapojením lobarů a dalších žlučových cest do zánětlivého procesu.

Všechno by se zdálo jednoduché, ale bez této studie může být diagnóza pooperačních komplikací v chirurgii žlučových cest nepřiměřeně prodloužena. A je vždy snazší léčit drobné komplikace..

Autor: Karmazanovsky Gregory

Využití zobrazování magnetickou rezonancí při hodnocení pankreatobiliárního systému. Cholangiopancreatografie magnetické rezonance (MRCP).

Radiolog
MRI Specialist
32 let lékařské praxe
Nejvyšší kategorie

Moderní vývoj klinické anatomie, fyziologie a antropologie, stejně jako nárůst incidence chronických onemocnění jater a slinivky břišní, nám umožňují novým způsobem zohlednit vliv strukturálních variant žlučových cest a slinivky břišní na průběh těchto chorob. Navzdory skutečnosti, že většina strukturálních anomálií údajně nemá klinický význam, je dnes zřejmé, že mohou přispět ke stagnaci žlučové a pankreatické sekrece a následně k zánětu, tvorbě kamenů a novotvarů. V případech cholelitiázy závisí četnost komplikací na řadě faktorů, včetně rozsahu, v jakém chirurg chápe anatomické rysy struktury hepatobiliární zóny u operovaného pacienta. Jedním z důvodů je nedostatečné množství informací získaných před operací, a to jak o struktuře žlučníku, tak o vlastnostech fúze extrahepatických žlučovodů a pankreatických kanálků. Zájem morfologů a chirurgů o intravitální zobrazení duktálního systému jater a slinivky břišní je tedy vysvětlen touhou vyhnout se překvapením během chirurgického zákroku a pooperačních komplikací.

Patří mezi ně minimálně invazivní metody, jako je ultrazvuk a rentgenová počítačová tomografie. Pro řešení tohoto problému je nejvhodnější zobrazení pomocí magnetické rezonance (MRI) s možností nekontrastní vizualizace žlučovodů a pankreatických kanálů (cholangiopancreatografie s magnetickou rezonancí, dále MRCP). V tomto článku se nebudu zabývat invazivními technikami, jako je endosongrafie a endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP).

MRI se provádí s povinným použitím T2-vážených obrazů v axiálních a koronárních rovinách, podle indikací - T1-vážených obrazů v axiální rovině, pomocí sekvencí s potlačením tuku (zejména při zkoumání slinivky břišní), jakož i za použití difúzně vážených obrazů. MRCP se provádí za použití T2-vážených sekvencí prokazujících žlučovody obsahující tekutinu ve formě hyperintenzivních struktur.

MRCP - rychlá, neinvazivní, přesná metoda ve studiu biliárního pankreatického systému, alternativa k ERCP.

Výhodynevýhody
Neinvazivita - žádné komplikaceSpolečné pro MRI
Není třeba používat kontrastní látkyNedostatečná vizualizace zóně papillospincteru
Získání holistického vysoce kontrastního obrazu žlučových cest a slinivky břišníNeschopnost posoudit stupeň fungování biliodigestivních anastomóz a externí drenáž
Fyziologické hodnocení stavu žlučového systému a pankreatických kanálkůDostatečně nízké prostorové rozlišení (3D), omezující analýzu stenózy a neroztažených větví pankreatického kanálu
Žádné vystavení zářeníNekonzistentní hodnocení pankreatických kalcifikací
Malý zásah obsluhy a standardizace

Volba metody zobrazení zpravidla přímo závisí na klinické situaci. A v takových případech nám American College of Radiology (ACR) poskytuje neocenitelnou pomoc s rozvinutými kritérii přiměřenosti, na které se později zaměřím..

Indikace pro MRCP

  • choledocholitiáza (více než 3 mm);
  • maligní obstrukce (objasnění povahy biliární hypertenze detekované ultrazvukem);
  • varianty normy a vývojové anomálie (anatomie);
  • pooperační změny (postcholecystektomický syndrom, zejména u pacientů se zbytkovou cholelitiázou);
  • nemožnost provádění nebo neúspěch (selhání) ERCP - nesnášenlivost k přípravkům s jódem, přítomnost zúžení, achalázie jícnu.

Žloutenka se zpravidla vyskytuje v důsledku ucpání žlučových cest.

Mezi důvody patří kameny, po-zánětlivé a pooperační strikty, maligní a benigní nádorové procesy. Úlohou zobrazovacích metod je určit úroveň překážky a pokud možno i její příčinu. Extrahepatická obstrukce žlučovodů může být způsobena počtem společných žlučovodů, sklerotizující cholangitida, Miriziho syndrom a maligním pankreatobiliárním nádorem. Získané informace ovlivňují průběh dalších léčebných opatření - endoskopická biliární drenáž, perkutánní transhepatální biliární drenáž nebo chirurgický zákrok.

Příčiny obstrukce a doporučené zobrazovací techniky

Příčiny překážkyvizualizační metoda
PočetUltrazvuk, MRCP
Zánětlivá stenózaMRCP
Nádory ampulíERCP
Nádory pankreatuMSCT, MRI, MRCP, endosonografie (ESG)
CholangiokarcinomMSCT, MRI, MRCP
Metastatické lézeUltrazvuk, MSCT, MRI

Je třeba poznamenat, že zatímco ultrazvukové vyšetření přímo stanoví pouze skutečnost obstrukce, pak u MRI, úroveň obstrukce a ve většině případů její příčina. V definici obstrukce je citlivost ultrazvukové metody 55-95%, specificita 71-96%, MRCP 74-96%, specificita 90-94% (Ann S. Fulcher et al, 1999).

Patologické stavy MRCPERCP
Citlivost (%)Specifičnost (%)Citlivost (%)Specifičnost (%)Chyba
Omezení869488940,76
Rozšíření98100961000,85
Intraductální defekty689775990,98
Citlivost na kameny nad 3 mm9496,5100
Citlivost na kameny menší než 3 mm3342

Podle kritérií adekvátnosti MRCP, vyvinutých American College of Radiology (ACR), je MRCP indikována v případech mírného nebo středního podezření (laboratorní údaje zahrnují zvýšení hladin alaninaminotransferázy v séru o více než 60 jednotek a aspartátaminotransferázy o více než 44 jednotek nebo přechodné zvýšení amylázy; klinické záznamy) choledocholitiáza pro diagnostiku zvětšení, diagnostika obstrukce, objasnění příčiny obstrukce, diagnostika obstrukční lithiasy. Trochu víc o kameni.

Malé kameny mají velikost 2 až 5 mm. Velikost 1,4 mm je považována za limit metody MRCP, která závisí na prostorovém rozlišení. Pokud je velikost kamene menší než 2 mm, zpravidla nedochází k expanzi potrubí, proto mohou MRCP a ESG v takových případech vést k falešně negativním výsledkům. Lze však detekovat otok papily, což nepřímo naznačuje průchod kamene.

Pokud existuje vysoké (jasné) podezření na cholelitiázu - viditelné kameny břišní dutiny na ultrazvuku, zvětšení břišní dutiny o více než 10 mm, přítomnost kamenů ve žlučníku podle ultrazvuku, jsou pacientům zobrazeny ERCP, vzhledem k její terapeutické povaze a možnosti biopsie - včasná sfinkterotomie, drenáž, stent, těžba kamene. Kromě toho je ERCP indikován u pacientů se zjevným podezřením na obstrukci nádoru - historie, pomalu progredující biologicky nebo klinicky cholestáza.

Případy nehemolytické žloutenky jsou rozděleny do 2 kategorií - intrahepatální biliární stenóza a mechanická biliární obstrukce. V prvním případě hrají zobrazovací metody malou roli, proto je primárně vyloučena biliární obstrukce. Mnoho studií ukazuje, že u 85% pacientů lze tuto separaci provést podle klinických údajů (věk, složení, bolest, systémové příznaky, příznaky onemocnění jater, hmatné léze v játrech nebo močovém měchýři) a biochemické testy. Pacienti s vysokou pravděpodobností obstrukční žloutenky mají obvykle hepatocelulární onemocnění (cirhózu, hepatitidu) a vzácněji hemolytickou anémii nebo metabolické selhání (Gilbertova choroba). Tito pacienti nepotřebují vizualizaci, mají jaterní biopsii.

U pacientů s žloutenkou a akutní bolestí, kteří mají v anamnéze cholelitiázu podle ultrazvuku nebo chirurgického zákroku, je ultrazvuk přesnou a neinvazivní metodou pro stanovení expanze intrahepatických kanálků a společného žlučovodu v branách jater. EPCP je nejcitlivější pro stanovení žlučových kamenů a endoskopické sfinkterotomie pro terapeutické účely. Pokud ERCP není možný (u pacientů po gastroenterostomii) nebo pokud není úspěšný, je MRCP nejcitlivější metodou pro stanovení žlučových kamenů. U pacientů s anamnézou sklerotizující cholangitidy, nebo je-li podezření, tj. s možností purulentní cholangitidy a její šíření s endoskopickou intervencí je upřednostňován MRCP.

Data MRCP jsou srovnatelná s údaji pro ERCP.

U pacientů s vysokým rizikem maligní obstrukce se známkami žloutenky a souvisejících příznaků (úbytek hmotnosti, horečka atd.) Je mechanická biliární obstrukce určena ultrazvukem. Nejčastěji je příčinou nádor slinivky břišní, nebo může být sekundární vůči cholangiokarcinomu a projevuje se jako proximální, distální nebo periferní komprese. CT CT s kontrastní a multiplanární rekonstrukcí je nejcitlivější na detekci a v 70% na stanovení resekovatelnosti nádoru. MRI a MRCP jsou také dostupné, ale méně běžně používané. U pacientů s nízkou pre-test (primární) možností mechanické obstrukce, ale s podezřením, ultrazvukem nebo MRCP jsou primární vyšetření, protože jsou vhodné pro pacienta a nemají žádné komplikace.

U pacientů s průměrnou pravděpodobností obstrukce s vymazaným klinickým obrazem je výběr zobrazovací metody často závislý na dominantních klinických příznacích. Ultrazvuk je neinvazivní, poměrně přesná metoda, která je nepochybně vhodná, pokud jediným problémem je přítomnost nebo nepřítomnost překážky. V případech, kdy je vyžadováno vyhodnocení dalších orgánů, lze použít buď MSCT nebo MRI. V případech alergie na látky obsahující jód a nemožnosti provádět MSCT, MRI a MRCP jsou alternativou.

ERCP je invazivní a nákladnější než CT a MRI, a přestože je citlivý při určování nádoru, neposkytuje informace pro zavedení nádorového procesu. Morfologická diagnóza může být získána endoskopií nebo biopsií punkcí pod dohledem ultrazvuku. U pacientů, kteří plánují chirurgický zákrok, není nutná předoperační drenáž pomocí ERCP. Pro pacienty, u nichž není plánována chirurgická léčba, je vhodná endoskopická nebo perkutánní transhepatická drenáž. U pacientů s podezřením na maligní biliární obstrukci a negativní nebo neprůkazné nálezy CT a MRI může být provedeno endoskopické ultrazvukové zobrazení pro zobrazovací a cytologickou diagnózu..

Americká vysoká škola radiologie

Kritéria přiměřenosti zemí AKT

Varianta 1. Akutní bolest břicha, alespoň jeden z uvedených příznaků: horečka, anamnéza chirurgie žlučových cest, známá cholelitiáza

Radiologický postupKritérium přiměřenostiKomentáře
CT, žaludek7
MRI, břicho, s MRCP5
Nukleární medicína, cholecystoscintigrafie2
1 - minimální přiměřenost 9 - maximální přiměřenost

Možnost 2. Syndrom bolesti, jeden nebo více z následujících příznaků: ztráta hmotnosti, únava, anorexie trvající déle než 3 měsíce. Pro další parametry - téměř zdravé

Radiologický postupKritérium přiměřenostiKomentáře
CT, žaludek8Dynamický multiplanar nebo spirála
Ultrazvuk, břicho8
MRI, břicho, s MRCP7
Nukleární medicína, ERCP a ESG6
1 - minimální přiměřenost 9 - maximální přiměřenost

Možnost 3. Bolest, jeden nebo více z následujících příznaků: ztráta hmotnosti, únava, anorexie, trvající déle než 3 měsíce. to je nemožné pro pacienta podstoupit radikální chirurgii

Radiologický postupKritérium přiměřenostiKomentáře
ERCP a ESG8
Ultrazvuk, břicho8
CT, žaludek8Dynamický multiplanar nebo spirála
MRI, břicho, s MRCP7
Nukleární medicína cholecystoscintigrafie2
1 - minimální přiměřenost 9 - maximální přiměřenost

Možnost 4. Klinické a laboratorní údaje dávají nízkou pravděpodobnost mechanické překážky

Radiologický postupKritérium přiměřenostiKomentáře
Ultrazvuk, břicho8
CT, žaludek5
MRI, břicho, s MRCP5Dynamický multiplanar nebo spirála
Nukleární medicína, cholecystoscintigrafie4
ERCP a ESG4
1 - minimální přiměřenost 9 - maximální přiměřenost

Možnost 5. Pochybný klinický obraz. Pacient se nehodí do žádné z těchto situací

Radiologický postupKritérium přiměřenostiKomentáře
Ultrazvuk, břicho8
CT, žaludek8
INV, ERCP a ESG6
MRI, břicho6
1 - minimální přiměřenost 9 - maximální přiměřenost

Akutní pankreatitida

Diagnóza je založena na klinických a laboratorních datech. Hlavní diagnostickou metodou zůstává MSCT s intravenózním kontrastem pro hodnocení stavu slinivky břišní a souvisejících komplikací - nekróza, přítomnost tekutin a stav vaskulárních struktur. MRI a MRCP jsou alternativou k MSCT, zejména u pacientů, kteří jsou kontraindikováni v kontrastu s drogami obsahujícími jód. Protože významná část pacientů jsou mladí, je možné nahradit MRI. Obzvláště důležitá je úloha MRI při hodnocení peripancreatických struktur. Cévní komplikace, jako je pseudoaneurysma, žilní trombóza, jsou pomocí MRI dobře vizualizovány. Někdy je potřeba zadržování dechu kontraindikací kvůli závažnosti stavu. Hlavními příznaky akutní pankreatitidy jsou zvýšení objemu žlázy, kontrastní heterogenita a peripancreatický zánět..

Zvláštní místo zaujímá diagnóza duktální nekrózy a tzv. Odstavení hlavního pankreatického kanálu. Termín od roku 1996. používá se v chirurgii, gastroenterologii a radiologii. Jedná se o anatomickou situaci, kdy neexistuje spojení mezi živou sekreční tkání žlázy a gastrointestinálním traktem v důsledku odpojení (nedostatečné průchodnosti) hlavního pankreatického kanálu. Izolovaný segment žlázy nadále vytváří sekrece, které nemohou vytéct do střev. Výsledkem je vytvoření chronické píštěle, která není vyřešena při použití konzervativních drenážních produktů. V tomto případě jsou zobrazovací schopnosti MRI výrazně lepší než MSCT. Kromě toho je tradiční metodou volby ERPC a endosonografie (ESG).

Chronická pankreatitida

Onemocnění charakterizované progresivními a nevratnými strukturálními změnami v důsledku trvalého zhoršování exo- a endokrinní funkce. Zlatým standardem pro diagnostiku je ERCP. V diagnostice chronické pankreatitidy má zobrazování velkou diagnostickou hodnotu. Hlavním patologickým nálezem je expanze hlavního pankreatického kanálu v případě rozšířené chronické pankreatitidy. V případě chronické pankreatitidy se středně závažnými patologickými změnami je pro diagnostiku důležitá přesná vizualizace nerovnoměrně rozšířených větví pankreatického kanálu. Tyto změny mohou být určeny pomocí ERCP nebo MRCP pomocí sekretinu. Ve studiích Tohoky University Hospital Sendai, Japonsko (1997-2000) byla senzitivita, specificita a přesnost MRCP při určování patologie 88%, 98%, resp. 91%. Shoda mezi MRCP a ERCP při hodnocení expanze kanálu byla 83-92%, 70-92% v případě zúžení, 92-100% v případě vady plnění (Takehara et al). Specifičnost při hodnocení stavu hlavního pankreatického kanálu s MRCP byla 100%, ale při hodnocení větví byla nízká citlivost - 76%. Použití MRCP je omezeno nemožností vyhodnocovat neexpandované kanály a vizualizací malých kalkulů. Větve menší než 1 mm v průměru MRCP nejsou schopny vizualizovat. Při vizuálním a kvalitativním posouzení stavu hlavního pankreatického kanálu je MRCP vyšší než ERCP. Kombinace tradičních MRI a MRCP výrazně zvyšuje diagnostický potenciál této metody ve srovnání s ERCP, protože umožňuje nejen studovat stav kanálů biliárního-pankreatického systému, ale také vyhodnotit parenchym pankreatu samotného a blízkých orgánů a struktur. Na MRCP má překážka žlučovodu kuželový tvar s postupným zúžením lumenu společného žlučovodu na úrovni jeho intrapancreatické části a vizualizace pozměněné části žlučovodu je sledována skrz hlavu pankreatu. Méně obyčejně je intrapancreatická část společného žlučovodu zobrazena jako samostatné úzké fragmenty. Cysty a pseudocysty pankreatu jsou dobře vizualizovány..

Anomálie potrubí

ERCP je standardem v zobrazování pankreatobiliárního systému díky jeho vysokému rozlišení a výhodě možnosti terapeutického zásahu. Obzvláště užitečné při posuzování změn laterálních kanálků pankreatu jako časného příznaku chronické pankreatitidy. MRCP - jako alternativní metoda, pokud není možné provést, posoudit šíření procesu, nerovnoměrné zúžení, identifikovat kameny a pseudocysty.

Onemocnění pankreatu

Pankreatický adenokarcinom je čtvrtou hlavní příčinou úmrtí na rakovinu a představuje asi 20% všech pankreatických chorob. Výsadou tkáně u nádorů, které nepřesahují rámec orgánu, je výhrada MRI. Kromě toho možnost detekce metastáz, zejména v omentu a peritoneu; hodnocení lymfatických uzlin a invaze vaskulárních struktur. MSCT s intravenózním bolusovým kontrastem.

Mezi příznaky nemoci MRCP patří zvětšování průměru kanálu, syndrom dvojitého potrubí a přítomnost vzdělání. U nádorů hlavy žlázy vypadá obstrukce společného žlučovodu jako prudký pokles lumen ektasizovaného společného žlučovodu ve formě typického „pařezu“ na pozadí jeho intrapancreatické části, na rozdíl od postupnějšího zúžení benigních procesů. Intrahepatické žlučovody jsou ostře rozšířené a stočené. Nádory velké duodenální bradavky, zejména malé velikosti, jsou pro MRCP obtížné. V takových případech je hlavní metodou ERCP, zejména její schopnost získat jasný makroskopický obrázek ampulky a získat biopsický materiál. Ve většině případů je na axiálních a koronárních skenech vizualizována velká papila. Zvýšení ampulky Vaterovy bradavky je nespecifické a může být způsobeno zánětlivým procesem.

Cholangiokarcinom

Rozlišuje se ultrazvukem a CT. MRCP se používá k hodnocení šíření nádorového procesu. Možnosti ERCP jsou omezené v případech formací za branami jater. Více stenóz, které izolují segmentové kanály, ztěžuje mapování, a proto je také obtížná jejich kanylace. Kromě toho je expanze kanálů v blízkosti místa stenózy spojena s vysokým rizikem sepse. Hlavní výhodou MRCP je jeho neinvazivita s následnou trojrozměrnou rekonstrukcí biliárního stromu, což vám umožňuje efektivní plánování terapeutických opatření. Většina cholangiokarcinomů je v době diagnózy neresekovatelná, protože rozšířil se za brány jater do jaterních kanálků. MRCP vykazuje prevalenci neinvazivních lézí.

zjištění

Mezi neinvazivní techniky patří MRI a MRCP k nejcitlivějším metodám při posuzování anatomie periferace, při identifikaci kalkulu bez použití kontrastních látek. V případě mírného nebo středně závažného podezření na lithiasis se provádí před ERCP jako další technika. S velkým podezřením je ERCP první pro včasnou sfinkterotomii nebo stentování nebo odstranění kamene. MRCP poskytuje možnost trojrozměrné rekonstrukce, vizualizace celého stromu včetně jeho intrahepatické části. Kromě toho lze provádět i osoby, které podstoupily chirurgický zákrok, zatímco jiné metody nelze použít. Kontrast a sedace nejsou pro MRCP vždy nezbytné. Metoda nezpůsobuje komplikace, umožňuje vizualizovat kanály blízko a distálně k místu překážky s 3D rekonstrukcí a malou závistí od operátora. Omezení jsou nízká prostorová rozlišovací schopnost, omezující analýzu stenózy a neexpandovaných větví pankreatického kanálu, nemožnost přesného posouzení kalcifikací.

Otázky a odpovědi

Odborné recenze

Šel jsem na kliniku Oberig za účelem diagnostiky MRI prsu. Během minulého týdne jsem ztratil spánek a mír, protože v naší regionální onkologické lékárně jsem byl zklamán mamografií. Naštěstí jsem na internetu našel informace o klinice Oberig a přihlásil jsem se k diagnóze.

Když jsem vstoupil pouze do haly, okamžitě jsem cítil touhu lidí, aby mi pomohli. Tak milí a zdvořilí lidé se se mnou setkali u registračního pultu.

Když jsem vstoupil do kanceláře 104 sám, byl jsem uvítán velmi příjemnou a příjemnou sestrou, která profesionálně reagovala na mé nervózní napětí a našla správná a správná slova.

Celý postup jsem nebyl nervózní, protože jsem věděl, že mě chytrí a profesionální lidé sledují. Když diagnóza skončila, radiolog se mnou mluvil a řekl soooooo slovům, která jsem v tu chvíli potřeboval. Děkuji vám, Inga Mervaldisovna, za váš lékařský talent a ženskou solidaritu! Kéž vám Pán pomůže vždy a ve všem!

MR cholangiopancreatografie

Cholangiopancreatografie magnetické rezonance

Indikace pro magnetickou rezonanční cholangiopancreatografii (MRCP)

  • Obstrukce žlučovodů (choledocholitiáza, benigní a maligní zúžení)
  • Studium žlučových cest, změny v anatomii žlučových cest v důsledku chirurgických zákroků;
  • Biliární cystadenom a cystadenokarcinom;
  • Vrozené vady;
  • Pankreatický pseudocysta;
  • Chronická pankreatitida;
  • Akutní cholecystitida;
  • Kameny v žlučovodech;
  • Rakovina slinivky břišní;
  • Rozdvojený slinivka břišní

Kontraindikace

  • Jakýkoli elektrický, magnetický nebo mechanicky aktivovaný implantát (např. Kardiostimulátor, biostimulátor inzulínové pumpy, neurostimulátor, kochleární implantát a naslouchátka);
  • Spony pro intrakraniální aneurysma (kromě titanu);
  • Těhotenství (pokud riziko během studie převyšuje přínos);
  • Přítomnost feromagnetických chirurgických svorek nebo sponek;
  • Přítomnost kovového cizího těla v oku;
  • Přítomnost fragmentů kovových střepin nebo kulek v těle.

Příprava pacienta na studii

  • Před provedením skenování je nutné získat písemný souhlas pacienta k provedení studie;
  • Požádejte pacienta, aby odstranil všechny kovové předměty, včetně klíčů, drobných výměn, peněženky, plastových karet s magnetickými proužky, šperků, sluchadel a sponek do vlasů;
  • Požádejte pacienta, aby přešel na speciální oděv (župan);
  • Poučte pacienta o nutnosti zadržet dech během skenování (po předběžném školení 2-3krát před zahájením zákroku);
  • V případě potřeby poskytněte pacientům trpícím klaustrofobií doprovodnou osobu (například příbuzného nebo zaměstnance);
  • Pacienti by se měli před studií nalačno 4 až 6 hodin (nejíst a nepít nic);
  • Nabídněte pacientským sluchátkům ochranu uší a komunikaci s ním během procedury;
  • Je nutné vysvětlit podstatu postupu pacientovi a odpovědět na otázky;
  • Označte hmotnost pacienta.

Studijní pozice

  • Pacient leží na zádech s hlavou směrem k magnetu (na zádech s hlavou vpřed);
  • Pacient je umístěn nad cívku pro páteř a cívka pro tělo je instalována nad horní polovinu břicha (pokrývající oblast od bradavky po hřeben iliac páteře);
  • Bezpečně upevněte cívku těla pomocí svorek, abyste zabránili tvorbě respiračních artefaktů;
  • Pro větší pohodlí poskytněte pacientovi polštář pod hlavou a polštář pod nohama;
  • Centrální laserový paprsek zaostřuje na xiphoidní proces hrudní kosti.

Navrhované protokoly pro parametry a návrh studie

Ubytování

Zpočátku by se při plánování sekvence měly pořizovat snímky ve 3 rovinách TrueFISP. Jedná se o rychlé, jednoduché a krátké záběry s expozicí 25 sekund, které dokonale zobrazují strukturu břišní dutiny.

Řada T2 TRUEFISP s potlačením tuku (nebo HASTE) dechem, 4 mm koronární sekce

Plánování koronárních řezů v axiální rovině; blok je umístěn přes játra, jak je znázorněno na obrázku. Zkontrolujte umístění bloku na 2 dalších rovinách. Tyto části by měly zcela pokrývat celý povrch jater od přední břišní stěny po zadní břišní stěnu. Fázový směr by měl být zprava doleva, aby se zabránilo artefaktům ze srdce. Měla by být použita fáze převzorkování, aby se zabránilo artefaktům inverze. Během sběru obrazových paketů by měl být pacient poučen o zadržování dechu. (Na našem oddělení dáváme pacientům pokyn k inhalaci a výdechu dvakrát před „inhalací a zadržením dechu“ na začátku skenování).

Cholangiografie

Cholangiografie - vyšetření žlučových cest pod rentgenem nebo MRI pomocí kontrastní látky. Cholangiografie ve skutečnosti „kreslí“ obrázek exkrece žluči v daném konkrétním časovém období a ukazuje vnitřní překážky pro normální fungování systému - kameny, nádor, zúžení cikatric. Cholangiografie je vyšetřovací proces a rentgenový snímek je cholangiogram.

Indikace

Žluč je syntetizována játrovými buňkami a je shromažďována intrahepatálními kanály ve žlučníku, ležícím na spodním povrchu jater. Nějaký čas po jídle se žluč z močového měchýře přivádí do dvanácterníku, kde interaguje s polo štěpeným jídlem a rozděluje jeho složky na jednotlivé složky. Žlučník a dvanáctník jsou spojeny společným žlučovodem, kde kanál slinivky břišní proudí těsně nad střevem.

Když cholangiografie, kontrastní látka pro rentgen, barví extrahepatické kanály, ukazuje jejich strukturu a průchodnost, opravuje místo zúžení a příčinu zúžení. Proto se uchýlit k cholangiografii v případech:

  • Neinfekční žloutenka, když v důsledku mechanické překážky normálního toku žluči nevstoupí žlučové kyseliny do střeva, ale vstřebávají se do krve, což je možné, když je hlavní žlučovod zablokován žlučovodem s kámenem a vymačká jej jizvami a nádor blokuje duodenální papilu - místo vstupu do kanálku do dvanáctníku.
  • Rakovina slinivky břišní, je-li nutné obnovit průchodnost choledochu vymačkaného rakovinným konglomerátem se speciální drenáží nebo stentem ke zlepšení stavu, ucpaná žloutenka a pacient připravený na plánovanou operaci.
  • Zánět slinivky břišní s častými exacerbacemi k nalezení příčiny chronické patologie.
  • Přítomnost patologických hnisavých průchodů - píštěl mezi pankreasem a duodenem, vzniklých po těžké pankreatitidě.

Po stanovení přesné příčiny patologie biliární exkrece se cholangiografie z diagnostického opatření může stát lékařským postupem, který odstraní tuto patologickou překážku.

Druhy cholangiografie

Kontrastní materiál může vstoupit do žluči dvěma způsoby - přímo smíchat se žlučí v potrubí nebo po intravenózním podání, nejprve vstupovat do jaterního krevního oběhu a odtud vylučován žlučí.

Přímé smíchání kontrastu se žlučem je možné několika způsoby:

  • retrográdní nebo, v ruštině, protiproudá cholangiografie (RCHP, ERCP) je dnes „zlatým standardem“ vyšetření na biliární patologii, prováděným simultánní endoskopií duodena a rentgenového vyšetření;
  • transhepatální cholangiografie zahrnuje zavedení kontrastu do velkého žlučovodu během propíchnutí břišní stěnou, postup není prostý okamžitých komplikací, proto je vhodné provést jej před operací;
  • perkutánní cholangiografie se provádí laparoskopicky a kontrastní látka se nejprve zavede do žlučníku pomocí jehly, manipulace je plná následného vypršení žluči podél průběhu tvořené hustou jehlou;
  • fistulocholangiografie je možná v přítomnosti píštěl, protože fistuózní průběh je kontrastován a potom je sekrece léku sledována potrubím k němu připojeným.

Přiřazení kontrastu při jeho zavedení do oběhového systému se provádí:

  • s intravenózní cholangiografií, dnes uznanou jako málo účinná a přesná manipulace, v důsledku čehož byla opuštěna ve prospěch přesnějšího vyšetření;
  • magnetická rezonance cholangiografie eliminuje propíchnutí močového měchýře a žlučových cest, zaručuje vysoce kvalitní vyšetření a 90% diagnostickou přesnost, ale s malými oblázky nižší než účinnost ERCP a poměrně nákladným postupem vyžadujícím speciální vybavení.

Podle doby provedení je cholangiografie rozdělena do následujících typů:

  • předoperační, nejčastěji prováděná ERCP, méně často - perkutánně-transhepatická diagnostická manipulace;
  • intraoperativní - během chirurgického zákroku zavedením katetru do potrubí;
  • pooperační, obvykle se používá ke sledování výsledku chirurgického zákroku, když je kontrast dodáván pomocí dříve instalovaného drenážního katétru.

Absolutní vedení patří do ERCP, kombinující vysokou citlivost a stejnou diagnostickou přesnost, možnost podrobného endoskopického vyšetření horního gastrointestinálního traktu a provedení léčebného postupu ihned po zjištění příčiny patologie.

Příprava na ERCP

Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie se na klinice neprovádí ambulantně, je nutná krátkodobá hospitalizace pacienta, protože je nutná předběžná lékařská příprava na výkon. Intervence vyžaduje dobrou anestézii nebo dokonce anestézii a po manipulaci je stav monitorován a včasné odhalení komplikací, pokud existují.

V předvečer procedury se pacientovi podávají sedativa, která mají pozitivní vliv na centrální a periferní nervový systém a uvolňují svalové vrstvy antispasmodických léků gastrointestinálního traktu. Velmi výrazná střevní motilita je zastavena zavedením léků. Před zavedením gastroskopu je hltan anestetizován, ale je také možné provádět diagnostické manipulace v anestézii, což usnadňuje toleranci pacienta a zvyšuje schopnost vizualizovat patologii.

Pokud jde o osobní přípravu pacienta, měl by se vzdát jídla nejméně 12 hodin předem.

Technika ERCP

Kombinace endoskopie s rentgenovým vyšetřením je optimální ve všech ohledech: maximální možná diagnóza a dostupnost pro vyšetřování „zákoutí a lebek“ při stanovení celého procesu identifikace patologie na rentgenovém a disku, což umožní následné konzultace zúčastněných specialistů, kteří nejsou slepí, ale ve videu.

Prvním krokem je postupná endoskopie jícnu, žaludku a dvanáctníku. Dále je katétr zaveden zvláštním kanálem endoskopu, jehož špička je poslána do společného žlučovodu, kde je dodáno kontrastní činidlo. Umístění kontrastu v anatomické zóně se zaznamenává na rentgenový film a pohyb endoskopického zařízení se zaznamenává na video. Pokud se ve střevě nebo potrubí zjistí novotvar s pinzetou, odebere se kus tkáně - biopsie, pokud kámen blokuje kanál - také se rozpadne a odstraní se pinzetou. Když je kanál zúžen, je nainstalován stent nebo drenážní katétr.

Komplikace

ERCP je spojeno se zavedením vnitřku, tj. Invazivní procedurou, a používá se kontrastní látka cizí tělu. Nejčastější, ale ve skutečnosti velmi vzácná komplikace - zánětlivé změny v jemné tkáni pankreatu - v průměru tři na sto pacientů. Klinicky se projevuje pankreatitidou - bolest břicha, trojnásobné zvýšení specifického krevního enzymu - amylázy. Komplikace se zpravidla vyvíjí již první den, za pár dní se zastaví. Naše klinika vyvinula metodu pro omezení a prevenci tohoto typu komplikací ERCP.

Dvakrát méně dochází ke krvácení z místa manipulace, když je při řezání duodenální papily poškozena céva u pacienta s poruchami srážení krve, k čemuž často dochází při dlouhodobé nebo těžké žloutence.

Roztržení kanálu je možné u jednoho nebo dvou ze sta pacientů, což je způsobeno drobivostí tkání se sníženou roztažitelností v důsledku zjizvení. Komplikace jsou úspěšně léčeny včasnou detekcí.

A nejčastější a častější - alergická reakce na kontrastní látku. Navíc opakované vyšetření pomocí kontrastu nezaručuje jeho absenci v budoucnu, alergie vzniká na principu: včera nebyla a dnes vznikla.

Cholangiografii na evropské klinice provádí zkušený lékařský odborník využívající moderní vybavení. Zjistěte více, kontaktujte nás.

Zobrazování magnetickou rezonancí a cholangiopancreatografie magnetické rezonance v diagnostice onemocnění slinivky břišní

MRI - metoda získávání vrstevnatých obrazů těla, založená na hodnocení reakce jader vodíku při vystavení vysokofrekvenčním impulzům ve stabilním magnetickém poli.

Pankreatická MRI se provádí na lačný žaludek po intramuskulárním podání antispasmodických léků. Výzkum obvykle začíná příčnými řezy o tloušťce 10 mm. Spolu s tím se získají obrazy v T a T2 v koronálních a sagitálních rovinách. Kvalitativní výsledky jsou získány na T1-váženém obrazu s opakovací dobou 200 - 500 ms a krátkou dobou čtení (36 ms). Zmenšení tloušťky řezů na 4-6 mm vede ke snížení počtu artefaktů. S T-váženým obrazem s opakovacím časem 1500–2000 ms a časem čtení 60–120 ms se za přibližně 6 minut získají dostatečně kvalitní obrazy slinivky břišní.

Pro odstranění artefaktů vyplývajících z rytmické pulsace aorty se používá spouštěcí technika pro zpracování srdečních signálů. U výrazných respiračních artefaktů se na pozadí zadržování dechu používá sekvence gradientu echa.

Ke zlepšení vizualizace a diagnostiky pankreatických onemocnění u MRI se používá další kontrast. V tomto případě je možné použít pozitivní [gadolinium nebo magnevist (kyselina gadopenteta)] a negativní (vzduch) paramagnetické kontrastní látky. Pozitivní kontrastní látky mohou zvýšit intenzitu signálu z parenchymálních orgánů, zatímco naplnění gastrointestinálního traktu vzduchem poskytuje lepší vizualizaci stěn žaludku a střev.

Parenchymový edém vede k prodloužení doby relaxace podél T1 a T2. V tomto ohledu je u T1-váženého obrazu určeno snížení a u T2-váženého obrazu je stanoveno zvýšení intenzity signálu. Edematózní tuk slinivky břišní v obraze váženém T1 také snižuje intenzitu signálu, což snižuje kontrast slinivky břišní, takže jeho okraje jsou nejasné. U hemoragického OP je možná jasná detekce exsudace v peripancreatické tkáni v T-váženém obrazu (kvůli signálům z produktů rozpadu hemoglobinu s paramagnetickými vlastnostmi). U CP je pozorováno snížení intenzity signálu spojené s vývojem fibrózy. V případě degenerace tukové tkáně je zaznamenáno zvýšení intenzity signálu na obrázku váženém T1. S MRI je docela obtížné rozlišit různé formy CP, ale jasně určit tvar, obrysy a velikost orgánu.

Pro diagnostiku nádorů pankreatu je výhodné získat a analyzovat obrazy vážené T1. V tomto případě se na pozadí žlázy, která odráží signál s nízkou intenzitou, stanoví zóna zaobleného tvaru, ze které se odráží méně intenzivní heterogenní signál. Když se nádor rozšíří do parapancreatické tkáně, zaznamená se hyperintenzivní signál.

Rakovina pankreatu je ve studii charakterizována negativním kontrastem, ke kterému dochází bezprostředně po intravenózním podání kontrastního činidla, na pozadí hyperintenzivního žlázového parenchymu. To lze vysvětlit účinkem „vyluhování“. Pro diferenciální diagnostiku onemocnění slinivky břišní můžete použít také techniku ​​dynamického kontrastu. Existují důkazy o účinnosti použití paramagnetických kontrastních látek při diagnostice malých adenokarcinomů.

MRI však neumožňuje sebevědomou diferenciaci lokálního zánětu a karcinomu a při diagnostice nádorů pankreatu nemá žádné zvláštní výhody oproti CT a ultrazvuku.

V současné době je používání MRI do značné míry omezeno kvůli nedostatečnému vybavení zdravotnických zařízení a vysokým nákladům na vybavení. Pokud jde o informace, MRI je velmi podobná CT a je považována za alternativní metodu k CT. To platí zejména, pokud jde o diferenciální diagnostiku CP a rakoviny slinivky břišní, diagnostiku cyst, pseudocyst a vrozených malformací pankreatu, včetně pankreasu divisum (viz obr. 2-12). Citlivost MRI v diagnostice CP je 92,2%, specificita je 97,1%.

V posledních letech se objevily nejnovější programy MRI, které vám umožňují získat přímý obraz pankreatických kanálků (jako u ERCP) bez invazivní intervence a zavedení kontrastních látek. Proces zvládnutí této metody není nakonec dokončen; další vyhledávání a vývoj optimálních technických parametrů skenování.

Studie v mnoha diagnostických situacích může nahradit metody přímého kontrastu (ERCP) jejich vysokým rizikem komplikací. Vzhledem k neinvazivitě může být MRCP metodou diagnostické volby (zejména u pacientů netolerujících léky obsahující jód a s dekompenzovaným stavem pacientů). Data získaná pomocí MRCP jsou výrazně vyšší než informativní hodnota jiných neinvazivních technik, včetně ultrazvuku, CT a standardní MRI. Ten je prováděn s MRCP ke stanovení stavu pankreatického parenchymu a sousedních orgánů, což je zvláště důležité v případech podezření na rakovinu pankreatu.

Je třeba poznamenat, že informační obsah MRCP je výrazně zvýšen, pokud se chování provádí na pozadí stimulace sekretinem nebo v kombinaci s kontrastem a kontrast se podává inhalací. Předpokládá se, že MRCP se zavedením kontrastního činidla je diagnostickou technikou první volby pro patologie pankreatu a žlučových cest..

MRCP se zavedením sekretinu nám umožňuje vyhodnotit nejen morfologii pankreatu, ale také rysy jeho funkčních poruch. Je známo, že sekrece pankreatu u pacientů s normální exokrinní funkcí rychle stoupá se zavedením sekretinu a dosahuje přibližně 5 ml za minutu, což umožňuje jasný kontrast pankreatických kanálků. Během 10-15 minut po podání sekretinu je možné vyhodnotit změny v průměru GLP, porovnat jeho kalibru před a po podání léčiva a také posoudit rychlost příjmu kontrastního média v dvanáctníku..

Jak bylo uvedeno výše, při hodnocení průměru GLP během ERCP a MRCP je věk pacienta velmi důležitý, protože ráži GLP se přirozeně zvyšuje s věkem (i při absenci pankreatické patologie). Při provádění MRCP u pacienta staršího šedesáti let se průměr GLP považuje za normální až do 3,5 mm v oblasti těla žlázy.

Provádění MRCP se zavedením sekretinu do biliárně závislé pankreatitidy není zcela opodstatněné, protože stimulační účinek léku na sekreci žluči je poněkud omezený. Pokud existuje podezření na biliární závislou pankreatitidu, je cílem MRCP vyloučit nebo potvrdit choledocholitiázu a (nebo) ampulární stenózu (nejčastější příčiny OP). Podle několika studií je citlivost a specificita MRCP v diagnostice těchto stavů velmi vysoká, což na první pohled ospravedlňuje zavedení MRCP do seznamu primárních studií v případech podezření na párovou pankreatitidu.

Detekce kamenů o velikosti menší než 2 mm nebo žlučového kalu s MRCP je však velmi pochybná. Proto v řadě studií není uvedena velikost kamenů nalezených ve společném žlučovodu s MRCP, což nevylučuje možnost získání falešně pozitivních výsledků kvůli obtížím s rozlišením mikrocholecholitiázy a pneumobilii..

V tomto ohledu, pokud je podezření na mikro choledocholitiázu jako příčina recidivy pankreatitidy závislé na žlučových cestách, je ultrazvuková vyšetření biliárního traktu považována za diagnostickou techniku ​​první volby, která umožňuje diagnostikovat biliární kal s velkou přesností (zejména sestávající z vápníku a bilirubinu), zatímco diagnostická přesnost MRCP je vyšší v distálním části společného žlučovodu. Pokud tedy existuje podezření na biliární závislost na vzniku recidivující pankreatitidy, je vhodné provést MRCP až po ultrazvuku.

Je třeba poznamenat, že s typickým obrazem choledocholitiázy (žloutenka, cholangitida, ultrazvukové příznaky zvětšení společného žlučovodu), která působí jako příčina vážného útoku na CP nebo OP, neexistuje prakticky žádná indikace pro MRCP, protože v tomto případě je vhodné provést ERCP, který má kromě diagnostické hodnoty a terapeutické možnosti (EPST, litografie atd.). Na druhou stranu, pokud jsou diagnostické příznaky choledocholitiázy pochybné (průměr společného žlučovodu je menší než 10 mm, rychlé snížení laboratorních markerů cholestázy, nepřítomnost příznaků cholangitidy a anamnestických indikací cholelitiázy), lze jako diagnostický postup navrhnout MRCP (viz. obr. 2-13). V budoucnu se s potvrzením choledocholitiázy na MRCP provádí ERCP pro terapeutické účely.

Diagnostické schopnosti MRCP s kontrastem nám umožňují stanovit přítomnost abnormální anastomózy pankreatobilpariánů, cyst společného žlučovodu, pankreasu divisum, benigních omezení společného žlučovodu a dalších nemocí (viz obr. 2-14). V posledních letech byla zvláštní důležitost přikládána diagnóze pankreatických nádorů s MRCP (viz obr. 2-15). Protože diagnostické schopnosti MRCP jsou v tomto případě srovnatelné s ERCP, měla by diagnostická metoda výběru, díky menší invazivitě, rozpoznávat MRCP.

Je Důležité Vědět O Průjmu

Po operaci nemůžete tolerovat nutkání na záchod.Zácpa po operaci je častým výskytem lidí, kteří podstoupili operaci trávicího traktu a sousedních orgánů: střeva, slepá střeva, žlučník, slinivka břišní.

Dieta s nadýmáním - doporučení pro výživu, pokud je na klinickém obraze abnormální hromadění plynů v žaludku a doprovodné klinické příznaky. Ve většině případů je dietní tabulka stanovena individuálně, v závislosti na diagnosticky stanoveném faktoru příčiny, existuje však několik obecných pravidel - povolená a zakázaná jídla, režim stravování a přibližné menu.