Rakovina žaludku

Rakovina žaludku je zhoubný novotvar pocházející ze žaludeční sliznice. Rusko je jednou ze zemí s největším výskytem této patologie: každoročně je zaznamenáno přibližně 36 tisíc nových případů a přibližně 34 tisíc úmrtí. Spolu s Ruskem je zaznamenán vysoký výskyt v Japonsku, Číně, Chile a Koreji. Muži onemocní 1,3krát častěji než ženy 1. Rakovina žaludku je na druhém místě ve struktuře úmrtnosti na rakovinu 2.

Klasifikace

Podle formy růstu může být nádorem:

  • polypoid;
  • talířovitý tvar - hranice s okolními tkáněmi je jasně vymezena, ulcerace ve středu nádoru;
  • ulcerativní-infiltrativní - dochází k ulceraci, neexistuje žádná jasná hranice s okolními tkáněmi;
  • difúzní infiltrát.

Existuje několik dalších typů klasifikace rakoviny žaludku, ale většina z nich je důležitá pouze pro profesionály. Klasifikační systém TNM tedy popisuje prevalenci nádoru podle tří kritérií: hloubka léze, zapojení do procesu lymfatických uzlin a přítomnost vzdálených metastáz.

Histologická klasifikace popisuje buněčnou strukturu nádoru. Z hlediska této klasifikace jsou nejnepriaznivější nádory, ve kterých jsou buňky naplněny hlenem (histologové je označují jako rakovina kricoidů nebo mucinů) a nediferencované nádory. Termín „nediferencovaný“ znamená, že se buňky dělí tak rychle, že nemají čas na to, aby se formovaly ve strukturách, které se dokonce vzdáleně podobají normálu..

Příčiny rakoviny žaludku

Moderní medicína věří, že potravinové preference a infekce Helicobacter pylori hrají hlavní roli. Helicobacter pylori je bakterie odolná vůči kyselinám, která se usazuje na sliznici žaludku a dvanáctníku a způsobuje chronický zánět, který může trvat roky. Díky tomu se žlázy, které produkují kyselinu chlorovodíkovou, postupně atrofují, mění se prostředí v žaludku. Na pozadí snížené kyselosti jsou slizniční buňky transformovány, proces jejich obnovy je přerušen, což nakonec vede k maligní degeneraci. Až 80% žaludečních adenokarcinomů se vyvíjí po letech atrofické gastritidy 3.

Co se týče stravovacích návyků, rozvoj rakoviny žaludku přispívá ke závislosti na kořenitých, slaných, nakládaných jídlech, uzeném masu a dalších potravinách s přídavkem dusičnanů (všechny uzeniny, uzeniny). Nepřímým potvrzením je prudký pokles míry výskytu emigrantů z Japonska a Číny druhé generace..

Další faktory ovlivňující pravděpodobnost rozvoje rakoviny žaludku:

  • dědičnost (až 5% případů) 4;
  • gastroezofageální reflux (pro rakovinu srdeční (vstupní) části žaludku);
  • historie resekce žaludku;
  • adenomatózní polypy;
  • autoimunitní gastritida.

Příznaky rakoviny žaludku

V rané fázi vývoje nejsou příznaky onemocnění nespecifické: bolest a nepohodlí v žaludku, nevolnost, pálení žáhy, říhání. Vzhledem k tomu, že rakovina se zřídka vyvíjí na pozadí nezměněného žaludku, pacient obvykle odkazuje na tyto příznaky na základní onemocnění (například na gastritidu) a nekonzultuje se s lékařem. Proto je ve více než polovině případů diagnostikována rakovina žaludku ve stadiích 3-4.

Pokud nádor začne zužovat vstup do žaludku (srdeční část) - za spolknutím a předáváním potravy, bolestí, říhání se vzduchem a právě spolknutým jídlem je za hrudníkem nepohodlí. Pokud se nádor objeví v antru (na výstupu ze žaludku), stížnosti na těžkost a bolest v břiše ihned po jídle, nadměrné nasycení, zvracení, po kterém dojde k dočasné úlevě.

S úpadkem nádoru a poškozením krevních cév se mohou objevit příznaky žaludečního krvácení: černé výkaly, zvracení „kávové základny“, závratě, slabost.

Jak roste novotvary, stížnosti sousedních orgánů se mohou spojit: bolest dolní části zad, hrudník, pravá hypochondrium, ascites, střevní obstrukce.

Kromě toho se objevují příznaky obecné intoxikace, které jsou charakteristické pro všechny maligní nádory: ztráta hmotnosti bez příčin, nízká teplota (v oblasti 37 stupňů), teplota, slabost, anémie.

Diagnóza rakoviny žaludku

Hlavní metodou pro diagnostiku rakoviny žaludku je endoskopické vyšetření s biopsií. Umožňuje nejen vidět novotvary, ale také odebrat vzorky nádorů pro další ověření pod mikroskopem.

Protože rakovina žaludku netvoří charakteristické příznaky v počátečních stádiích růstu nádoru, hlavní věcí v rané diagnóze je pravidelné endoskopické vyšetření pacientů s již diagnostikovanou infekcí Helicobacter pylori a chronickou atrofickou gastritidou.

Pokud z nějakého důvodu není možné provést fibrogastroskopii, lze k diagnostice rakoviny žaludku použít rentgenovou kontrastní látku. Pacientovi je podána rentgenová látka, která má být přijata, a žaludek je naplněn plynem trubicí nebo jsou podány speciální tablety. Je tedy možné identifikovat zahušťování nebo defekty sliznice, lokální narušení pohyblivosti stěny, charakteristiku novotvaru.

Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny vám umožní vidět metastázy v jiných orgánech. Pro stejný účel se odebere rentgen hrudníku. CT a MRI umožňují posoudit hloubku invaze (klíčení) primárního nádoru, stav lymfatických uzlin a identifikovat vzdálené metastázy.

Pro posouzení celkového stavu pacienta jsou předepsány klinické a biochemické krevní testy, fekální okultní analýza krve a další výzkumné metody v závislosti na doprovodných nemocech.

Léčba rakoviny žaludku

Léčba rakoviny žaludku je většinou chirurgická. V nejranějším stádiu nemoci může být část sliznice s nádorem odstraněna méně traumatickými metodami během endoskopie (tato metoda se nazývá endoskopická resekce). Rozsah chirurgie pro endoskopickou resekci je minimální: část sliznice a submukózní vrstvy jsou odstraněny. Chemoterapie se v této fázi onemocnění neprovádí..

V pozdějších stádiích vývoje nádoru se odstraní část žaludku (v případě malého nádoru) nebo celý orgán spolu s omentem (speciální tuková formace pokrývající orgány břišní dutiny) a blízké lymfatické uzliny, do kterých se rakovinné buňky mohou dostat přes lymfu.

Operace je doplněna chemoterapií. Bloky chemoterapie se provádějí před a po operaci.

Pokud je nádor tak rozšířený, že není možné odstranit postižený orgán, je předepsána chemoterapie. Poté je objem nádoru znovu vyhodnocen a pokud možno chirurgicky odstraněn.

Specifická léčba je doplněna symptomatickou terapií - zaměřenou na zmírnění stavu pacienta. Krvácení je zastaveno co nejvíce endoskopicky. Pokud nádor začne interferovat s průchodem potravy, obnoví se průchodnost odpovídajících částí žaludku, a pokud to není možné, aplikuje se gastrostomie (vytvoří se díra, skrze kterou lze jídlo podávat přímo do žaludku). Pro bolest se předepisují analgetika..

V rámci komplexní pooperační terapie lze předepsat gastroprotektory na bázi rebamipidu. Pomáhá obnovit normální strukturu sliznice a má karcinoprotektivní účinek. Ta byla potvrzena studií 45 500 pacientů po endoskopické resekci karcinomu žaludku 5.

Prognóza a prevence rakoviny žaludku

Prognóza rakoviny žaludku je mimořádně závažná, vzhledem k tomu, že většina pacientů s nově diagnostikovanou rakovinou již má metastázy. Pokud v prvním stádiu choroby dosáhne pětileté přežití 92%, pak ve třetím stádiu klesne na 45% 6.

Prevence rakoviny spočívá ve správné výživě, včasné eradikaci (eliminaci) Helicobacter pylori. Pacienti s již diagnostikovanou atrofií žaludeční sliznice by měli pravidelně podstoupit fibrogastroskopii. To umožní detekovat degeneraci tkání ve velmi raných stádiích, kdy k léčbě může postačovat méně traumatická endoskopická operace.

1. Asociace onkologů Ruska. Rakovina žaludku. Klinické pokyny 2018.

Rakovina žaludku

Příčiny rakoviny žaludku

Etiologie a patogeneze rakoviny žaludku, jakož i rakoviny obecně, jsou stále nejasné, ačkoli bylo zjištěno mnoho faktorů, které predisponují k častějšímu výskytu tohoto onemocnění. Je tedy třeba poznamenat, že u mužů je výskyt rakoviny žaludku o 10–50% vyšší než u žen.

To lze vysvětlit častějším kouřením u mužů než u žen a častějším příjmem silných alkoholických nápojů..

Významně vyšší frekvence rakoviny žaludku u starších lidí (nad 50 let) je již dlouho zaznamenána, ale může se vyskytnout u lidí mladšího věku a v některých případech dokonce i u dětí.

Rakovina žaludku může mít dědičné předpoklady. Je popsána řada rodin, kde všichni trpěli touto chorobou..

Je zaznamenána závislost frekvence rakoviny žaludku na nutričních charakteristikách populace. Bylo zjištěno, že prevalence uzených potravin, koření, chleba, sýrů, rýže, velmi horkých, zvláště mastných potravin ve stravě, časté používání silných alkoholických nápojů přispívá k častějšímu výskytu rakoviny žaludku, zatímco mezi populacemi převážně jedícími citrusové plody, zelenina, mléko, hovězí maso, sterilizované konzervované potraviny, rakovina žaludku je o něco méně běžná.

U lidí, kteří jedí nepravidelně, je rakovina žaludku častější než u lidí, kteří dodržují racionální stravu.

Nepochybná karcinogenita látek, jako je methylcholanthren, 3,4-benzpyren obsažený v černouhelném dehtu, a některé další.

Nejběžnějším pozadím vývoje rakoviny žaludku je chronická atrofická gastritida se sekreční nedostatečností žaludku (zejména atroficko-hyperplastická gastritida). U pacientů s anémií s deficitem B12, u nichž jsou podle různých autorů pravidelně pozorovány jevy těžké atrofie žaludeční sliznice, je 3–20krát vyšší pravděpodobnost úmrtí na rakovinu žaludku než jednotlivci. trpí touto chorobou. Četná pozorování naznačují možnost malignity polypů žaludku ve 12-50% případů.

Degenerace chronických žaludečních vředů, zejména dlouhotrvajících, bezcitných, na rakovinu je podle různých autorů pozorována u 1,3–20% případů.

Patologická anatomie

Podle povahy růstu nádoru (makroskopicky) se rozlišují následující formy rakoviny žaludku: 1) polypoidní nebo hubovitá rakovina s excizemním růstem v lumenu žaludku, připomínající polyp na noze; nádor se vyznačuje pomalým růstem, obvykle ulceruje a metastázuje pozdě; 2) podšálek s ulcerací ve středu („vředový“, později dávající metastázy; 3) ulcerativní filtr, nejčastější; 4) difúzní infiltrační rakovina. Poslední dvě formy se vyznačují rychlým růstem a časnými mnohočetnými metastázami.

Podle histologické struktury se rozlišují adenosolidová, koloidní nebo mukózní rakovina, medulární (s převahou parenchymu v nádorové hmotě) a fibrotická rakovina - Skirr (s převahou stroma v nádoru)..

Rakovina žaludku je nejčastěji lokalizována v pylorickém antru, méně často na menším zakřivení a na srdečním oddělení, ještě méně často na přední a zadní stěně, větší zakřivení a ve spodní části žaludku. Metastáza se vyskytuje prostřednictvím lymfatických a krevních cév: do regionálních lymfatických uzlin (retropilorické, omentum, omentum), na levém supraclavikulárních lymfatických uzlinách (tzv. Virchowské metastázy), u žen - do vaječníků (Kruckenbergova metastáza), do pararektální vlákniny (vlákno) ), v játrech, pupku, retroperitoneálních lymfatických uzlinách, plicích, vzácně v kostech a dalších orgánech.

Příznaky a období rakoviny žaludku

1) časné (nebo počáteční) období nemoci

2) období zjevných klinických projevů choroby

3) terminálové období

V rané fázi onemocnění pacienti hlásí následující příznaky rakoviny žaludku: nemotivovaná slabost, apatie, únava, snížená chuť k jídlu, často averze k masu, někdy nepříjemná chuť v ústech, časté říhání, často se shnilým zápachem, pocit těžkosti v epigastrické oblasti a další mírné příznaky žaludeční nevolnosti, bez příčiny úbytku hmotnosti - tzv. syndrom malých příznaků (A. I. Savitsky), který umožňuje podezření na toto onemocnění a provedení cíleného vyšetření pacientů.

Rakovina žaludku během zjevných klinických projevů hlavních příznaků:

1) bolest v epigastrické oblasti sající nebo bolavé povahy, konstantní nebo bez určitého spojení s časem jídla, někdy připomínající ulcerózní;

2) anorexie, ve vzácných případech je zaznamenána nadměrná chuť k jídlu (bulimie);

3) progresivní hubnutí;

4) progresivní dysfagie (s rakovinou srdeční části žaludku, která se šíří do jícnu), zejména se zpožděním spolknutí špatně žvýkaných a suchých potravin;

5) nevolnost a zvracení, často s příměsí krve ve zvracení (často s lokalizací rakoviny v pylorické antrum); pocit rychlé nasycení a přetečení žaludku - v důsledku stenózy pylorusa a zhoršeného průchodu žaludečního obsahu do dvanáctníku;

6) chronické žaludeční krvácení (s pravidelným výtokem ze stolice, jako je melena nebo okultní krvácení), vedoucí k anémii;

7) dlouhodobá horečka bez příčin (obvykle obvykle horečka nízké kvality). Uvedené symptomy s převahou jednoho nebo druhého z nich v závislosti na lokalizaci velikosti a morfologické struktury nádoru jsou u většiny pacientů pozorovány v určitém stádiu onemocnění..

Rakovina žaludečních forem. V závislosti na klinickém průběhu se rozlišují následující formy rakoviny žaludku:

1) dyspeptikum (projevující se snížením a zkreslením chuti k jídlu, pocity rychlé sytosti při jídle, těžkostí a tlakem v epigastrické oblasti, nevolností);

2) bolest (hlavním příznakem je bolest);

3) febrilní (se zvýšením teploty na 38-40 ° C bez výrazných dalších příznaků;

5) hemoragické (projevuje se žaludečním krvácením v důsledku časné ulcerace a rozpadu výstelky).

Nejnepříznivější je však vzhledem k obtížnosti včasného rozpoznání latentní (ve kterém po dlouhou dobu chybí všechny příznaky nemoci) a bezbolestné (projevy po dlouhou dobu pouze syndromem malých příznaků) formy rakoviny žaludku..

S lokalizací nádoru v srdeční a bazální části žaludku může bolest simulovat anginu pectoris. Často, zejména u rakoviny jícnu, dochází ke zvýšené slinění, škytavka. V některých případech jsou první klinické projevy nádoru způsobeny metastázami (do plic, jater, kostí atd.).

Při vyšetření je často zaznamenána bledost (kvůli anémii) nebo zvláštní zemitá barva kůže. V některých případech lze pozorovat palpaci, bolest a určitou rigiditu svalů přední břišní stěny v epigastrické oblasti, někdy je možné palpovat nádor ve formě zaoblené husté formace..

Někteří pacienti mají vzdálené metastázy: Například může být hmatná zvětšená (1–1,5 cm v průměru) lymfatická uzlina v levé supraclavikulární oblasti (metastázy vikhrov) nebo může být detekována játra zvětšená s nerovným povrchem. U pacientů s lokalizací nádoru v pylorusi lze pozorovat výčnělek přední břišní stěny v epigastrické oblasti a pozorovat peristaltickou vlnu kontrakce žaludku, která pomalu přechází zleva doprava. S perkuse se zóna tympanitidy nad oblastí žaludku zvětšuje a jde vpravo od středové linie.

V terminálním období onemocnění jsou pacienti obvykle narušeni silnými oslňujícími bolestmi v epigastriu, pravou hypochondrií (metastázy v játrech), zády (klíčivost nádoru v pankreatu), někdy v kostech (v oblasti metastáz), je zcela nedostatek chuti k jídlu, averze k jídlu, nevolnost.

Často, téměř po každém jídle, zvracení, dochází k ostré slabosti, úbytku hmotnosti, někdy až kachexii, horečce. Kůže pacientů je obvykle zvláštní zemský odstín, suchý, v některých případech přítomnost ascitu (v důsledku metastáz do lymfatických uzlin brány jater a rakovinné kolonizace pobřišnice).

Rentgenové vyšetření v mnoha případech již v raných stádiích choroby umožňuje potvrdit diagnózu a určit umístění nádoru. Patognomickým radiologickým příznakem rakoviny žaludku je přítomnost tzv. Defektu výplně, což je řez na obrysu nebo reliéfu žaludku, který není naplněn kontrastní hmotou.

V oblasti lokalizace nádoru obvykle není pozorována peristaltika stěny žaludku (kvůli rakovinné infiltraci), „výstřižek“ a destrukce záhybů sliznice. Když je nádor ulcerován, je stanoven nevyčnívající výčnělek, který je prováděn kontrastní hmotou a obklopen částí žaludeční stěny, která bobtná do lumenu žaludku v důsledku rakovinné infiltrace ve formě prstového tvaru „dříku“. S časným rozpadem nádoru (primární ulcerativní forma rakoviny) může rentgenový obraz velmi připomínat normální peptický vřed žaludku.

V některých případech vede rakovinná infiltrace stěny žaludku k její deformaci, někdy k excesům (kaskádový žaludek). Rakovina antrum a pylorický žaludek brzy vede k stenóze posledně uvedeného, ​​která je doprovázena narušením evakuace kontrastní hmoty do dvanáctníku, expanzí nadložního žaludku, obsahujícím prázdný žaludek velké množství tekutiny (žaludeční šťávy, sliny) a potravou odebranou v předvečer.

Absence vytěsnění žaludku (spontánní a po prohmatání epigastrické oblasti radiologem během studie) je jedním ze známek invaze nádoru do okolních orgánů. Gastrofibroskopie má velký význam v diagnostice rakoviny žaludku..

Gastroskopie by měla být provedena u všech pacientů, kteří mají podezření na nádor žaludku, s dlouhodobými nehojicími peptickými vředy žaludku, jakož i tehdy, je-li diagnóza nádoru stanovena na základě klinických údajů a radiologicky potvrzena, aby se přesně určila jeho povaha, velikost a biopsie. U gastroskopie je vzhled nádoru v mnoha případech zcela charakteristický.

Je to buď polypózní tumor, často na široké základně, obvykle s nerovným hlízovým povrchem, často s náplastmi ulcerace a nekrózy na povrchu, nebo rakovina ve tvaru talíře s ulcerací ve středu, obklopená vysokou hlízovou šachtou, která stoupá nad okolní sliznici. Barva nádoru může být od intenzivní červené do šedavě žluté. Dno ulcerací a vředů může být hladké, ale častěji - nerovnoměrné, pokryté nekrotickými krycími vrstvami, často krvácející. Pozdější fází procesu je velký infiltrativní nádor s výrazným rozpadem ve středu ve formě velkého vředu na rakovinu o průměru několika centimetrů.

Záhyby sliznic kolem nádoru se ztuhly v důsledku významné infiltrace rakoviny a odlomily se na okraji ulcerace, nevyrovnávají se, když se žaludek nafoukne (pomocí speciálního gastroskopického zařízení). Difuzní infiltrační rakovina má vzhled ohniskového vypoukání žaludeční stěny s nerovnoměrně šedobílou sliznicí, často se světelným krvácením; stěna žaludku v této oblasti není peristální.

Když je žaludek nafouknutý vzduchem, toto vyboulení nezmizí, záhyby sliznice kolem něj se nenarovnají. Během gastroskopie se provádí cílená biopsie. Speciální adaptace některých gastrofibroskopů umožňuje fotografovat oblasti žaludeční sliznice, které jsou podezřelé z růstu nádoru, a porovnat data během následné gastroskopie. Ve všech podezřelých případech, kdy není okamžitě možné stanovit diagnózu nádoru žaludku, se provede opětovná gastroskopie a biopsie po 10–20 dnech.

Cytologická studie, která je široce používána pro diagnostické účely, je materiál, pro který se získává mytím žaludku izotonickým roztokem, roztokem chemotrypsinu („exfoliativní metoda“) nebo použitím dvoukanálové sondy s abrazivním balónkem s drsným povrchem, který usnadňuje deskvamaci buněk z povrchu žaludeční stěny, které jsou pak společně při výplachu žaludku je nasáván druhým kanálem sondy („abrazivní metoda“). Nejspolehlivější je však cílený odběr materiálu pro cytologické vyšetření z podezřelých míst pomocí gastroskopu (jako pro histologické vyšetření)..

Předpokládá se, že cytologické vyšetření může potvrdit diagnózu nádoru přibližně v 80% případů, a to i v časném stádiu onemocnění..

Laboratorní metody pro diagnostiku rakoviny žaludku nejsou příliš specifické. Avšak vzrůstající výskyt ESR, anemizace (s ohledem na relevantní klinické příznaky) jsou velmi podezřelé z výskytu nádoru. Anémie může být normochromní povahy a zpočátku může být mírně exprimována, avšak s rozpadem nádoru v důsledku chronické ztráty krve a v některých případech masivního žaludečního krvácení, anémie rychle postupuje a stává se hypochromní. Často existuje mírná leukocytóza.

Přítomnost achlorhydrie a achilie je často pozorována při rakovině těla žaludku, ale rakovina pylorického antra se může objevit na pozadí normální a dokonce zvýšené kyselosti žaludeční šťávy. V přítomnosti achlorhydrie je často třeba upozornit na relativně vysokou (15–20–25 titrační jednotky) tzv. Sdruženou kyselost žaludeční šťávy, což je vysvětleno zvýšenými fermentačními procesy v žaludku s tvorbou velkého množství organických kyselin, zejména laktátu. Tento příznak je však také nespecifický..

Studie stolice pro okultní krev ve velké většině případů přináší pozitivní výsledky..

Laparoskopie se již používá v pozdní diagnostice rakoviny žaludku, zejména pro stanovení funkčnosti případu..

Průběh rakoviny žaludku a komplikace

Průběh onemocnění je progresivní, průměrná délka života bez léčby je ve většině případů 9-14 měsíců po diagnóze. Komplikace jsou spojeny s růstem a rozpadem nádoru, stejně jako s jeho metastázami.

Metastázy rakoviny žaludku často ovlivňují celkový klinický obraz onemocnění, lokální příznaky se objevují kvůli samotným metastázám a jejich růstu, takže v pokročilých případech s více metastázami je často obtížné potvrdit, že žaludek je primárním zdrojem nádoru. Někdy poměrně velký nádor žaludku postupuje tajně a metastázy nebo metastázy do jiných orgánů určují celý klinický obraz onemocnění.

Pro jasnější definování taktiky a prognózy léčby existují 4 stadia rakoviny žaludku:

Fáze 1: nádor není větší než 2 cm v průměru, neroste mimo sliznice a submukózní membrány žaludku a není metastazující;

Fáze 2: nádor dosáhne průměru 4 až 5 cm, roste submukóza a dokonce i svalová vrstva žaludeční stěny, existují jednoduché mobilní metastázy do nejbližší regionální lymfatické uzliny (lymfatické uzliny 1-2 sběratelů);

Fáze 3: nádor infiltruje suberózní a serózní vrstvy stěny žaludku; často roste v sousedních orgánech; v regionálních lymfatických uzlinách je mnoho metastáz, často jsou pozorovány různé komplikace;

Fáze 4: nádorový nádor jakékoli velikosti a jakékoli povahy v přítomnosti vzdálených metastáz.

V souladu s podrobnější mezinárodní klasifikací je celá škála variant vývoje nádorového procesu určena symboly T (nádor), N (uzly) a M (metastázy). Klasifikace zohledňuje stupeň růstu nádoru žaludeční stěny (Ti_4), nepřítomnost nebo přítomnost regionálních (NX_, NX +) a. vzdálené (M0, Mi) metastázy.

Diferenciální diagnostika rakoviny žaludku

V řadě případů nás hrubé, ostře zahuštěné záhyby žaludku (u některých forem chronické gastritidy, tzv. Gastritida Menetrie atd.), Odhalené rentgenovým nebo endoskopickým vyšetřením, přemýšlejí o možnosti rakovinné infiltrace žaludeční stěny („submukózový růst“). Použití speciálních radiologických metod (dvojí kontrast, parietografie, angiografie) a endoskopie (měřené plnění žaludku vzduchem, což vede k rozšíření záhybů sliznice), transilluminace na základě klinických údajů, krevní obraz usnadňuje stanovení správné diagnózy.

Peptické vředy žaludku, zejména dlouhodobé, „bezcitné“ vředy, vždy představují obtíže při diferenciaci s rychle se rozkládající rakovinou (tzv. Primární vředové formy rakoviny žaludku), navíc přibližně v 10% případů se časem stávají maligními.

Vředové formy rakoviny žaludku se často objevují s klinickým obrazem peptického vředu, a jak byste si měli vždy pamatovat, při předepisování šetrné stravy a intenzivní protivředové terapie mohou rakovinné vředy dočasně poklesnout (v důsledku poklesu degenerativních procesů a rozpadu nádoru) a dokonce zmizet (zjizvení) ) V diferenciální diagnostice rakoviny a peptických vředů žaludku jsou rozhodující histologické a cytologické studie zaměřené (pomocí fibroskopu) vzorků biopsie odebraných z okrajů peptického vředu..

Spolehlivé ustavení přetrvávající achlorhydrie a achilie v přítomnosti ulcerativních defektů v žaludeční sliznici je vysoce podezřelé na rakovinu.

Syfilické a tuberkulózní žaludeční vředy jsou velmi vzácné, ty druhé - obvykle již na pozadí generalizované tuberkulózy, což usnadňuje jejich diferenciální diagnostiku s rakovinovými vředy.

Diferenciální diagnostika sarkomu a rakoviny žaludku je založena na datech biopsie nádoru a není kritická pro taktiku léčby a prognózu.

Nezhoubné nádory žaludku jsou mnohem méně časté než rakovina, při rentgenovém vyšetření se zpravidla liší podle rovnoměrnosti obrysů „vady výplně“, absence tuhosti žaludeční stěny v sousedních oblastech. U gastrofibroskopie je často možná diferenciální diagnostika.

Ve vzácných případech je kombinace dyspeptických jevů a radiologicky stanovené vady výplně projevem cizího tělesa (bezoaru), které bylo v žaludku po dlouhou dobu.

Léčba rakoviny žaludku

Jedinou radikální léčbou rakoviny žaludku je chirurgická metoda. Indikací pro chirurgickou léčbu jsou všechny případy rakoviny žaludku ve stadiu I - II. Pokroky v chirurgii nedávno umožnily úspěšně provést radikální operaci s dobrými dlouhodobými výsledky u řady pacientů s rakovinou žaludku ve stadiu III..

Operace je omezena na resekci části žaludku (distální nebo proximální subtotální resekce) nebo celkovou gastrektomii, odstranění regionálních lymfatických uzlin, a když nádor roste v omezené oblasti do sousedních orgánů - také na resekci postižené části těchto orgánů (pankreatu, jater, příčného tlustého střeva) nebo celý orgán (slezina). Předpokladem je resekce zdravé tkáně o 6-7 cm, ustupování od viditelného okraje nádoru.

Konzervativní terapie rakoviny žaludku toto onemocnění nevyléčí, ale pomáhá zmírnit utrpení pacientů a do jisté míry prodloužit jejich život. U inoperabilních pacientů je indikována konzervativní léčba. Provádí se ve 3 směrech: 1) chemoterapie, 2) radiační terapie, 3) symptomatické terapie.

V současné době se fluorouracil a fluorofur používají pro chemoterapii rakoviny žaludku, která selektivně inhibuje růst nádorových buněk, ale (i když v menší míře) ovlivňují proliferující buňky normální tkáně (zejména hematopoetické tkáně, sliznice trávicího traktu).

Fluorouracil patří do skupiny antimetabolitů, jedná se o 2,4-dioxo-5-fluoropyrimidin, v rakovinných buňkách se promění v 5-fluor-2-deoxyuridin-5-monofosfát, který je konkurenčním inhibitorem enzymu thymidin syntetázy, který se podílí na syntéze DNA. Zadejte intravenózně pomalu (nebo kapejte do 500 ml 5% roztoku glukózy) rychlostí 10 - 15 mg / kg (0,5 - 1,0 g za den) denně nebo každý druhý den.

Někdy vstoupí do 4 po sobě jdoucích dnů v dávce 15 mg na 1 kg tělesné hmotnosti pacienta a poté pokračují v léčbě poloviční dávkou každý druhý den. Lék se podává před vývojem středně toxických jevů, které nejčastěji potlačují hematopoézu, anorexii, zvracení, průjem, dermatitidu atd..

Typicky je průběžná dávka 3-5 g léčiva, ve vzácných případech dobré snášenlivosti - až 7 g, pak je léčba přerušena, opakované cykly s účinností léčiva jsou prováděny v intervalu 4 až 6 týdnů. Léčba fluorouracilem je kontraindikována v terminálních stádiích onemocnění, s kachexií, závažnými parenchymálními lézemi jater a ledvin, leukopenií a trombocytopenií. Za účelem snížení vedlejších účinků jsou pacientům během léčby předepisovány velké dávky vitamínů (zejména B6 a C) a provádí se krevní transfúze.

Radiační terapie pro rakovinu žaludku je stále neúčinná, pouze asi 10% nádorů pod jeho vlivem se dočasně zmenšuje, zejména nádory srdeční části žaludku.

Symptomatická léčba rakoviny žaludku je nefunkční. Jeho hlavním cílem je zmírnit bolest, udržet homeostázi hemoy. Velmi přísná dieta obvykle není nutná, jídlo by mělo být kompletní, rozmanité, snadno stravitelné, bohaté na proteiny a vitamíny..

Vytvoření systému specializované onkologické péče v naší zemi a široké sítě specializovaných zdravotnických zařízení (nemocnice, lékárny) nám umožňuje zlepšit včasnou diagnózu a dosáhnout lepších výsledků léčby tohoto impozantního onemocnění..

Prognóza rakoviny žaludku

Prognóza pacienta s rakovinou žaludku je určována fází procesu, možností provedení radikální operace a histologickou strukturou nádoru. U exofytických rostoucích nádorů je prognóza lepší než u endofytického růstu, přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách prognózu výrazně zhoršuje.

Účinnost chirurgické léčby rakoviny žaludku je primárně charakterizována dlouhodobými výsledky - počtem radikálně operovaných pacientů, kteří žili více než 5 let po operaci. V tomto případě je riziko relapsu a detekce metastáz výrazně sníženo..

Prevence rakoviny žaludku spočívá v rozsáhlé podpoře racionální pravidelné stravy, v boji proti kouření, alkoholismu, eliminaci průmyslových rizik. Velice důležitá je organizace dispenzarního sledování pacientů s tzv. Prekancerózními chorobami, jejich včasná léčba.

Nedávno byly vytvořeny předpoklady pro organizaci rozsáhlého dispenzarního vyšetření populace s cílem včasné detekce rakoviny žaludku.

Jiné zhoubné nádory žaludku. Jiné maligní nádory žaludku jsou mnohem méně běžné než rakovina žaludku. Jedná se o různé typy žaludečních sarkomů: lymfosarkom, sarkom vřetenových buněk (fibro, neuro nebo leiomyosarkom; méně často šupinaté nebo polymorfní sarkomy buněk a její další odrůdy). Sarcoma se vyskytuje častěji v mladším věku než rakovina (do 30-40 let), hlavně u mužů. Maligní karcinom žaludku je detekován velmi zřídka..

Klinický obraz žaludečního sarkomu je polymorfní, v některých případech je onemocnění asymptomatické po relativně dlouhou dobu a je detekováno náhodně palpací nebo rentgenovým vyšetřením žaludku, v jiných případech je klinický a radiologický obraz nerozeznatelný od karcinomu žaludku a pro stanovení správné diagnózy je nezbytná cílená biopsie nádoru.

Průběh sarkomu žaludku je progresivní, deplece pacienta se postupně zvyšuje, gastrointestinální krvácení, okamžité a vzdálené metastázy (v polovině případů); průměrná délka života pacienta se žaludečními sarkomy bez chirurgické léčby se pohybuje od 11 do 25 měsíců.

Karcinoidní nádor žaludku je detekován během náhodného preventivního vyšetření nebo v cílené studii trávicího traktu, prováděné v souvislosti s přítomností charakteristických příznaků karcinoidního syndromu u pacienta.

Chirurgická léčba sarkomů a maligního žaludečního karcinoidu.

Pozdní diagnóza žaludečního infiltračního blastomu

Ahoj! Můj otec má 57 let. Začátkem dubna šel do nemocnice s bolestí na levé straně, pod žebrem. Analýza - leukocyty 15,7, srnec 40, bilirubin 29. Odstranili fluorografii a umístili levostrannou pneumonii. Začali injikovat antibiotikum citriax-m jednou denně. Poté, co začala abstrakce, kněz nabobtnal. Stále vztyčené. Začali jsme uvádět systém Trisol zavedením antibiotik žíly. Podmínka se nezlepšila. 12. dubna jsem šel na břišní ultrazvuk - dali HEPATOSIS, kongestivní cholecystitidu. Na co lékař nereagoval a nezměnil léčbu. Po 20. dubnu 2013 začal žloutnout: tělo, oči. Šel jsem k specialistovi na infekční choroby - neřekli hepatitidu, zase mě poslali k léčbě ambulantně! 30. dubna od recepce byl poslán na hospitalizaci. Šel do terapie, byl použit heptral. Nic nepomáhá, stav se zhoršuje. Bilirubin je již 300! 6. května udělal druhý ultrazvuk - Objemová tvorba jater (MT). Změna struktury pankreatu. Mírná biliární hypertenze. Kapalina v břišní dutině a v levé pleurální dutině. Did FGS - Projdeme jícen. Kardinální dřeň se úplně uzavře. V žluči je lehký hlen. Malým zakřivením začínajícím v první třetině těla na pylorus - infiltrační tkáň, rigidní. biopsie 2 kus 2-taktní nátěr Pylorus projde v dvanáctidenním vředu bez rysů. Závěr: infiltrační blastom žaludku. Můj otec byl převeden do onkologie, kde řekli: pozdě, nebudeme dělat chemii, operace také - jen urychlit proces! Co bychom měli dělat. Jsou nějaké šance. Předem děkuji! Napiš prosím!

Ahoj. Nejprve se pojďme rozhodnout o hlavní diagnóze. Podle informací má váš otec rakovinu žaludku, MTS v játrech. Diagnóza je samozřejmě obtížná jak pro pacienta, tak pro lékaře. Je těžké přijmout, že je příliš pozdě na cokoli. Předběžné nastavení pro neúspěch je však připuštěno, že jste připraveni na to nejhorší. Buďte optimističtější. Nejprve řekněte svému otci skutečnou diagnózu. Pokud to pacient správně vnímá a je připraven na jakoukoli léčbu - to je již ve vaší situaci pozitivní stránka. Onkologové mají pravdu v tom, že není vhodné provádět radikální operace (protože v játrech je objemový útvar). Ale o chemoterapii. Můžete se pokusit alespoň využít poslední šanci.

Je nutné: uvolnit žlučový systém, u kterého je v játrech ponechána drenáž (to již povede k významnému snížení bilirubinu a biliární hypertenze), provést zvýšenou symptomatickou terapii. Dále vyberte nejoptimálnější režim chemoterapie, který by měl vliv na žaludek i játra. Například nejmodernější schéma: platicad 150 mg (oxaliplatina) + mitomycin "C" 20 mg. Protože však tato cytostatika způsobují mnoho vedlejších účinků, měly by se k léčbě přidat imunomodulátory (například Biobran), aby se minimalizovaly. Přispívá k podpoře nominálního počtu periferní krve, nauzea, zvracení atd. Se sníží. Dávkování: 1 g 3krát denně, po jídle (po 30 minutách). Trvání - během a po chemoterapii (v průměru 2 měsíce), pak přestávka 2 týdny. Doporučuji se znovu poradit s chemoterapeutem. Myslím, že bude podporovat tento systém.
Nezoufejte. Šťastně.

Bl žaludek

Doporučení k léčbě uvedená v této části se vztahují pouze na adenokarcinom žaludku, včetně cricoidních a nediferencovaných rakovin.

Doporučení k léčbě v této části se vztahují pouze na adenokarcinom žaludku, včetně cricoidních a nediferencovaných rakovin. Léčba dalších histologických variant žaludečních malignit (karcinomarkom, choriokarcinom, neuroendokrinní nebo gastrointestinální stromální nádory) je popsána v příslušných oddílech doporučení.

1. KLASIFIKACE A IDENTIFIKACE FÁZE

Stanovení rakoviny žaludku (RG) se provádí podle klasifikace TNM (8. vydání, 2017) a je založeno na výsledcích klinického vyšetření (cTNM); v nepřítomnosti vzdálených metastáz je finální stadium stanoveno po operaci podle výsledků histologického vyšetření chirurgického materiálu (pTNM), ve kterém by měly být vyhodnoceny následující parametry:

1) hloubka invaze nádoru do stěny žaludku a přesahující jeho hranice (kategorie „T“);

2) počet odstraněných lymfatických uzlin a počet lymfatických uzlin postižených metastázami (kategorie „N“); pro stanovení kategorie „N“ je nutné prozkoumat nejméně 15 odstraněných lymfatických uzlin;
poškození lymfatických uzlin hepatoduodenálního vazu za pankreasem, mezenterické a paraaortální jsou klasifikovány jako vzdálené metastázy;

3) stupeň diferenciace nádoru;

4) morfologický podtyp podle Laurenovy klasifikace (difúzní, střevní, smíšený, nezařazený).

Citace: Besova N.S., Byakhov M. Yu., Konstantinova M.M., Lyadov V.K., Tor-Ovanesov M. D., Tryakin A. A.

Při provádění chirurgické léčby po chemoterapii, radioterapii nebo chemoterapii se do fáze TNM přidá předpona „y“, tj. ypTNM.

Výběr terapeutických taktik pro kardioenofageální adenokarcinom je založen na Sievertově klasifikaci:

• Sievert typu I: adenokarcinom ve spodní třetině jícnu (často spojený s Barrettovým jícnem), jehož střed je lokalizován do 1 až 5 cm nad anatomickou hranicí přechodu jícnu a žaludku;

• Sievert typu II: karcinom jícnového a žaludečního spojení, jehož střed je umístěn na úrovni zubní linie, tj. do 1 cm nad a 2 cm pod anatomickou hranicí přechodu jícnu a žaludku (pravý kardiální karcinom);

• Sievert typu III: karcinom subkardiální sekce, jehož střed je umístěn ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod anatomickou hranicí přechodu jícnu a žaludku s rozšířením infiltrace tumoru výše, do zóny přechodu kardiovazofage a dolního jícnu.

Podle klasifikace TNM z 8. vydání jsou kardioenofágové adenokarcinomy Zievert typu I a II v lokalizované (původně funkční) fázi klasifikovány a léčeny jako rakovina jícnu a léčba běžných a metastatických forem je podobná léčbě diseminovaného RG.

Kardioezofageální adenokarcinom typu III, bez ohledu na stadium, se označuje jako rakovina, klasifikovaný a léčený v souladu se zásadami léčby rakoviny.

V klasifikaci TNM z 8. vydání zůstaly charakteristiky parametrů T, N a M stejné, nicméně seskupení podle fází (prognostické skupiny) se změnilo (tabulka 1). Kromě toho existuje v klasifikaci TNM v 8. vydání klinické a patomorfologické staging, který je konečný při určování stadia procesu (tabulka 2). V souvislosti se zavedením neoadjuvantní chemoterapie do rutinní praxe je stanovena patomorfologická staging pro různé sekvence chirurgických a léčebných léčebných metod:

• chirurgický zákrok v první fázi (pTNM);

• neoadjuvantní léková terapie v prvním stadiu (ypTNM).

Porovnání principů inscenace podle klasifikace 7. a 8. vydání TNM je uvedeno v tabulce. 2.

Tabulka 1. Klasifikace rakoviny žaludku podle systému TNM (8. vydání, 2017)

Klasifikace TNM (AJCC, 2017)

T je charakteristika primárního nádoru, tj. maximální hloubka invaze nádoru do stěny žaludku

Primární nádor nelze vyhodnotit

Neexistuje žádný důkaz o primárním nádoru

In situ karcinom (nádor uvnitř sliznice bez invaze lamina propria) / ty-
žlutá dysplázie

Nádor zachycuje svou vlastní desku nebo svalovou desku sliznice, sub-
lysální vrstva

Nádor zachycuje svou vlastní desku nebo svalovou desku sliznice

Nádor zachycuje submukózní vrstvu

Nádor napadá svalovou vrstvu.

Nádor zachycuje suberózní membránu bez invaze viscerálního pobřišnice nebo sousedního
struktury; nádory této skupiny také zahrnují nádory s invazí gastrointestinálního traktu a-
gastrointestinálního vazu, velkých a malých omentum bez poškození viscerálního pobřišnice,
pokrytí těchto struktur; v přítomnosti perforace nádoru peritonea

vazy žaludku nebo omentum, je nádor klasifikován jako T4

Nádor se šíří do serózní membrány (viscerální pobřišnice) nebo sousedních struktur
(intramurální šíření nádoru do dvanáctníku 12 nebo jícnu se nebere v úvahu-
prostor sousedním strukturám, ale v případě maxima se používá k charakterizaci „T“-
hloubka invaze v kterékoli z těchto oblastí)

Nádor se šíří do serózní membrány (viscerální pobřišnice)

Nádor se šíří do sousedních struktur, jako je slezina, příčné tlusté střevo
střevo, játra, bránice, slinivka břišní, přední břišní stěna, nadledvina, ledviny,
tenké střevo, retroperitoneální prostor

N - charakteristika regionálních lymfatických uzlin

(pro přesné stanovení pN je nutná excize a vyšetření nejméně 15 lymfatických uzlin)

Regionální lymfatické uzliny nelze vyhodnotit.

Žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách

Porážka 1-2 regionálních lymfatických uzlin

Porážka 3-6 regionálních lymfatických uzlin

Lézie> 7 regionálních lymfatických uzlin:

• N3a: porážka 7-15 regionálních lymfatických uzlin

• N3b: léze 16 nebo více regionálních lymfatických uzlin

M - charakteristika vzdálených metastáz

Žádné vzdálené metastázy

Přítomnost vzdálených metastáz nebo přítomnost nádorových buněk ve výtěrech / biopsii ve vzorcích z pobřišnice

Histologická gradace adenokarcinomu žaludku podle stupně diferenciace nádorových buněk:

GX - stupeň diferenciace nelze odhadnout;

G1 - vysoce diferencovaná rakovina:

G2 - středně diferencovaná rakovina;

G3 - nediferencovaná rakovina nízkého stupně (7. klasifikace TNM stanovena pro: G3 - rakovina nízkého stupně; G4 - nediferencovaná rakovina)

Tabulka 2. Seskupení rakoviny žaludku podle stadií / prognostických skupin

7. vydání TNM klasifikace (2010)

8. vydání TNM klasifikace (2017)

8. vydání TNM (2017)

Pathomorfologická inscenace pro případ
chirurgické ošetření v první fázi

Patomorfologické staging v případě neo-
adjuvantní terapie v prvním stádiu

Diagnóza karcinomu pankreatu je založena na vyšetřovacích datech, výsledcích instrumentálních vyšetřovacích metod a patomorfologických nálezů. Před zahájením jakéhokoli typu léčby by mělo být provedeno počáteční vyšetření a zahrnuje:

• sběr stížností, anamnéza a fyzikální vyšetření s povinnou palpací levé supraclavikulární oblasti (vyloučení virchowských metastáz v levých supraclavikulárních lymfatických uzlinách), pupek (vyloučení metastáz Josefovy sestry v pupku), prstové vyšetření konečníku u mužů k vyloučení metastáz do pararektální tkáně (Schnitzlerovy metastázy) a bimanální gynekologické vyšetření žen (vyloučení Kruckenbergových metastáz do vaječníků a Schnitzlerových metastáz);

• klinický krevní obraz s počtem leukocytů a krevních destiček;

• biochemická analýza krve s určením ukazatelů funkce jater a ledvin;

• endoskopie s vícenásobnou biopsií nádoru (nejméně 6 míst) a podezřelými částmi žaludeční sliznice pro morfologické studie s cílem konečného potvrzení diagnózy; EGD je nejvíce informativní výzkumná metoda pro diagnostiku rakoviny, která vám umožňuje přímo vizualizovat nádor, určit jeho velikost, umístění a makroskopický typ a také posoudit riziko komplikací (krvácení, perforace); citlivost a specificita endoskopické hypertrofie u karcinomu pankreatu přesahuje 90%; u submukózního infiltračního růstu nádoru je možný falešně negativní biopsický výsledek, který vyžaduje opakovanou hlubokou nebo excizní biopsii; účinnost metody se zvyšuje s využitím moderních technologií pro endoskopické zobrazování (zvětšovací endoskopie, endoskopie v úzkém spektru světelné vlny, chromoendoskopie, fluorescenční diagnostika);

• endo-ultrazvuk je prvkem klinického stagingu v lokalizovaných procesech; provedeno s podezřením na časnou RZ (Ti s-T 1), pokud je podezření na endoskopickou léčbu;
je povinná při plánování léčby v případě rozšíření nádoru na kardii a jícen, aby bylo možné objektivně posoudit úroveň horní hranice léze; výzkum umožňuje s vysokou přesností
určit hloubku invaze nádoru do stěny žaludku (symbol "T"), zhodnotit stav regionálních lymfatických kolektorů (symbol "N"), růst nádoru v sousedních strukturách, v případě potřeby provést punkční biopsii;

• histologické, cytologické vyšetření biopsického materiálu;

• stanovení HER2 v nádoru (v diseminovaném procesu);

• testování nestability mikrosatelitů (MSI / dMMR), PD-L1 v diseminovaných formách;

• polypoziční R-kontrastní studie jícnu, žaludku a duodena vám umožňuje určit umístění a rozsah nádoru, identifikovat rozšíření procesu do jícnu a dvanáctníku, posoudit závažnost stenózy; Je vysoce účinný při difúzně infiltrující rakovině, pro časnou rakovinu se nedoporučuje; u diseminovaných forem se provádí posouzení stupně a rozsahu stenózy za účelem stanovení možnosti stentování;

• CT orgánů hrudníku, břišní dutiny a pánve s orální a iv kontrastem vám umožní posoudit stav regionálních lymfatických kolektorů, šíření nádoru do sousedních orgánů a tkání, vyloučit přítomnost vzdálených metastáz; přesnost metody při stanovení stadia nemoci je 53%; Je to standard pro objasnění diagnostiky rakoviny ve většině vyspělých zemí; v každodenní praxi mohou být tyto studie částečně nahrazeny komplexním ultrazvukem břišní dutiny, retroperitoneálním prostorem a pánví a R-grafem hrudníku ve dvou projekcích u pacientů s malou lokální prevalencí nádorového procesu nebo pokud není CT k dispozici;

• diagnostická laparoskopie je indikována pro rakovinu stadia III-III a je povinná pro totální a mezisoučet žaludečních lézí; provádí se k objasnění hloubky léze stěny žaludku, zejména výstupu
nádory na serózní membráně, její rozšíření do sousedních orgánů, detekce diseminace podél peritonea, přítomnost malých subkapsulárních metastáz v játrech, vaječníky, klinicky nezjistitelné ascity;

Studovat nepřístupné oblasti břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru pomocí laparoskopické ultrasonografie. Laparoskopie by měla být doprovázena vzorkováním materiálu pro morfologické vyšetření zjištěných změn a vzorkem peritoneálních výtěrů pro cytologické vyšetření na přítomnost volných nádorových buněk; laparoskopie není indikována pro časnou rakovinu ani pro přítomnost urgentních komplikací vyžadujících pohotovostní chirurgický zákrok;

• kolonoskopie se provádí za účelem vyloučení rakoviny tlustého střeva u pacientů starších 50 let při plánování radikální léčby;

• PET / CT provádějí jednotliví pacienti v případech, kdy pomocí standardních vyšetřovacích metod není možné odstranit podezření na přítomnost vzdálených metastáz, jejichž potvrzení výrazně mění taktiku léčby;

• biopsie vzdálených metastáz nebo lézí podezřelých z metastáz pod kontrolou ultrazvuku / CT, když jejich potvrzení změní taktiku léčby;

• stanovení úrovně CA724, CEA, CA199 pro dynamickou kontrolu během léčby diseminovanou rakovinou;

• osteoscintigrafie (s podezřením na metastatické poškození kostí);

• konzultace s neurologem (v případě podezření na metastatické poškození centrální nervové soustavy);

• sternální punkci nebo trepanobiopsii ilium (s podezřením na metastatické poškození kostní dřeně);

V rámci přípravy na chirurgickou léčbu se za účelem posouzení funkčního stavu podle indikací provádějí další funkční testy: echokardiografie, Holterovy monitorování, VVD, ultrazvuk cév (žíly dolních končetin), koagulace krve, analýza moči, konzultace lékařů (kardiolog, endokrinolog, neurolog atd.).

Volba léčebné taktiky se provádí při multidisciplinárních konzultacích za účasti chirurga, chemoterapeuta, endoskopa, terapeuta, anestetika na základě výsledků předoperačního vyšetření s definicí klinického stádia nemoci a funkčního stavu pacienta, v případě potřeby mohou být zapojeni další specialisté.

Terapeutická taktika je určena prevalencí (stadiem) a funkčním stavem pacienta.

Hlavní metodou radikální léčby rakoviny pankreatu je chirurgický zákrok, který je ve většině případů doplněn systémovou protinádorovou terapií.

3.1. Léčba časného a lokálně pokročilého operabilního karcinomu žaludku

3.1.1. Chirurgická operace

3.1.1.1. Stádium 0 - IA, časná rakovina žaludku (Tis-T1N0M0)

Charakteristickým rysem této skupiny je příznivá prognóza (míra přežití 5 let - více než 90%). S exofytickým rostoucím adenokarcinomem G1-2 do velikosti 2 cm, bez ulcerace, s invazí tumoru do sliznice (T1a), včetně rakoviny in situ, v nepřítomnosti klinicky detekovatelných (endo-ultrazvukových, CT) metastáz v regionálních lymfatických uzlinách a lymfovaskulární invaze endoskopická resekce žaludeční sliznice s disekcí submukózní vrstvy nebo bez ní. Tato možnost léčby má srovnatelnou účinnost se standardní chirurgickou léčbou..

Pokud rutinní histologické vyšetření odhalí invazi nádoru do submukózy
je indikována vrstva nádorových buněk podél okraje resekce, identifikace forem nízkého stupně nebo přítomnost lymfovenózní invaze, standardní chirurgická léčba disekcí lymfatických uzlin D1 (odstranění perigastrických lymfatických uzlin, jakož i lymfatických uzlin levé žaludeční tepny, předních lymfatických uzlin společných jaterních uzlin cévních uzlin). Chirurgickou možností je laparoskopická operace: laparoskopická distální subtotální resekce, laparoskopická gastrektomie.

Adjuvantní léková terapie není indikována.

3.1.1.2. Fáze IB-III (Tis-4N1-3M0)

Optimální metoda léčby je kombinována: adekvátní chirurgická léčba (gastrektomie nebo subtotální resekce žaludku ve zdravé tkáni R0 v kombinaci s D2 lymfadenektomií), další perioperační (nejlépe) nebo adjuvantní chemoterapie.

Pokud chirurgický zákrok není možný (kontraindikace, lokální prevalence, selhání pacienta), doporučuje se provádět autochemoterapii (zásady jsou popsány v části 3.1.2) nebo chemoterapii podle zásad léčby onemocnění stádia IV..

Při rozhodování o jmenování adjuvantní nebo perioperační chemoterapie pro operativní stádia rakoviny je možné vzít v úvahu data ze retrospektivní analýzy studií MAGIC a CLASSIC, která ukázala, že s vysokou mírou nestability mikrosatelitů v nádoru se adjuvantní chemoterapie nedoporučuje.

3.1.2. Chemoradioterapie

Může být předepsán v případě nedostatečného objemu chirurgické léčby operabilní rakoviny:

1) přítomnost viditelného zbytkového nádoru po chirurgickém zákroku (R2 gastrektomie);

2) přítomnost na okrajích resekce nádorových buněk zjištěných během histologického vyšetření chirurgického materiálu (R1 gastrektomie);

3) neadekvátní, méně než D2, objem lymfatické disekce.

Ozařovací zóna zahrnuje lože odstraněného nádoru žaludku / žaludku, zónu anastomózy ± (podle uvážení lékaře), oblast lymfatických uzlin s největším rizikem metastáz v souladu s lokalizací primárního
nádory, hloubka invaze žaludeční stěny, morfologická varianta atd..

V první fázi po chirurgickém zákroku následuje 1 - 2 cykly chemoterapie XELOX (nejlépe) nebo monoterapie fluoropyrimidiny (režim Mayo, kapecitabin), následované současnými RT frakcemi 1,8 Gy 5 dní v týdnu po dobu 5 týdnů, SOD 45 Gy v kombinaci s fluoripyrimidi - na konci kombinované léčby pokračujte v adjuvantní chemoterapii (XELOX nebo fluoropyrimidiny) až do celkové doby trvání celé adjuvantní terapie 6 měsíců.

V rozptýleném podtypu Laurenovy klasifikace není adjuvantní CRT účinná, v tomto případě může být předepsána chemoterapie. CLT lze použít k léčbě izolovaných lokálních relapsů, oligometastatického onemocnění. Doporučené režimy CRT RZH jsou uvedeny v tabulce. 3.

Tabulka 3. Doporučené režimy chemoradioterapie pro rakovinu žaludku

Chemoterapeutický režim
(bez radiační terapie)

Dny zavedení
v kombinaci
s LT

množství
kurzy na
start LT

množství
samozřejmě
po LT

5-fluorouracil 425 mg / m2
iv / jet + folinát vápenatý
20 mg / m2 iv v proudu; oba prep-
rata - 1. - 5. den

První 4 dny LT +
poslední 3 dny LT

Capecitabine po1650-
2000 mg / m2 / den. Ve dvě
vstupné ve dnech 1-14

1250 kusů-
1650 mg / m2 / den.
uvnitř pro dva na-
jom za LT dní nebo
nepřetržitě od 1
35. den

Folinát vápenatý 400 mg / m2 iv-
2 hodiny + 5-fluorouracil
400 mg / m2 iv / jet + 5-fluor-
racil 2600 mg / m2 iv infuze
do 46 hodin

5-fluorouracil 200 - 250 mg / m2 / den.
iv 24 hodin nepřetržitě
infuze

Neustále s pruhem-
do posledního
LT den

3.1.3. Drogová terapie

3.1.3.1. Adjuvantní chemoterapie pro operabilní rakovinu žaludku

Je indikován pro nádory pT3-4N0 a pT anyN + v režimu XELOX, který je předepsán po 3-6 týdnech. po operaci a provádí se po dobu 6 měsíců, celkem 6-8 kurzů (tabulka 4). Podle studie CLASSIC v Jižní Koreji, Číně a na Tchaj-wanu zlepšuje adjuvantní chemoterapie kromě radikální chirurgie 5leté přežití bez recidivy o 15%, celkové přežití za 5 let o 8%. Podle velké metaanalýzy GASTRIC bylo absolutní zlepšení celkového pětiletého přežití s ​​kombinací chirurgické léčby s adjuvantní chemoterapií 5,8%, přežití bez 5 let, 5,3%, celkové přežití za 10 let - 7,4%.

Podávání adjuvantní chemoterapie je možné u pT2N0 se známkami vysokého rizika recidivy (rakovina nízkého stupně, lymfovaskulární invaze, perineurální invaze, věk méně než 50 let nebo absence disekce D2).

3.I.3.2. Perioperační chemoterapie pro rakovinu žaludku (možnost léčby)

Indikováno pro nádory cT> 1N0 a cTnio6oeN +. Zahrnuje 3 cykly předoperační chemoterapie (XELOX, CF, ECF, ECX, EOX nebo 4 cykly FLOT), poté, pokud neexistují známky necitlivosti, se doporučuje provést operaci, po které jsou předepsány další 3 cykly (pro režim FLOT - 4 cykly),
celkový počet cyklů před a pooperační chemoterapie používající stejný režim je 6, pro režim FLOT - 8 (tabulka 4). V německé studii AIO vedly 4 cykly chemoterapie v rámci programu FLOT před a po operaci významné zvýšení celkového přežití ve srovnání s perioperační chemoterapií s ECF.

3.1.4. Dynamické sledování po počáteční léčbě rakoviny žaludku

Dynamické pozorování znamená pravidelné vyjasňování stížností a fyzického vyšetření pacientů (po mukozektomii se navíc doporučuje endoskopická endoskopie) podle určitého harmonogramu: každé 3 měsíce. - do 1 roku po operaci, každé 3-6 měsíce. - během druhého a třetího roku po operaci, pak - ročně. Instrumentální vyšetření indikováno pro podezření na relaps nebo metastázování.

3.2. Léková terapie pro diseminovanou (stadium IV, M1) nebo metastazující / recidivující rakovinu žaludku nebo jícnového přechodu

U pacientů v této skupině je uvedena paliativní léčba léky (tabulka 4) nebo symptomatická terapie. Výběr terapeutických taktik je založen na posouzení celkového stavu pacienta, funkčních rezerv těla, očekávané účinnosti a toxicity protinádorové terapie.

Cílem protinádorové lékové terapie je zvýšit délku života pacientů a zlepšit její kvalitu.

3.2.1. Principy systémové lékové terapie I linie rakoviny žaludku:

• režimy chemoterapie doporučené pro léčbu rakoviny pankreatu a přechodu jícnu a žaludku jsou stejně účinné a vzájemně zaměnitelné;

• při výběru režimu lékové terapie je třeba vzít v úvahu celkový stav pacienta, souběžnou patologii, toxický profil režimů a stav HER2 nádoru;

• při nadměrné expresi / amplifikaci HER2 by měl být trastuzumab zařazen do první linie léčby:

- 6 mg / kg (úvodní dávka 8 mg / kg) 1krát za 3 týdny. nebo

- 4 mg / kg (úvodní dávka 6 mg / kg) 1krát za 2 týdny. nebo

- 2 mg / kg (úvodní dávka 4 mg / kg) týdně;

• třísložkový chemoterapeutický režim (DCF, mDCF, FLOT, FOLFIRINOX) lze přiřadit pacientům v celkově vyhovujícím stavu (na stupnici ECOG 0-1 bod), který není zatížen souběžnými onemocněními, aniž by byla narušena funkce vnitřních orgánů; předpokladem je možnost týdenního sledování vedlejších účinků a včasného určení doprovodné terapie;

• je zpochybněna vhodnost použití antracyklinů v terapii první linie: podle velké randomizované klinické studie třetí fáze je účinnost režimu FOLFIRI stejná jako účinnost režimu ECX v linii I s menší toxicitou a lepší tolerancí;

• v přítomnosti individuálních kontraindikací pro určení standardních režimů, použití kombinací, které mají srovnatelnou účinnost s příznivější toxickou látkou
profil;

• je nutné dodržovat doporučené dávky a rozvrh podávání léčiv, které tvoří kombinaci, s korekcí podle indikací;

• jmenování alternativních režimů chemoterapie je povoleno s ohledem na dostupnost léků, preference pacientů a kontraindikace;

• infuze 5-fluorouracilu je účinnější než tryska; v kombinacích založených na infuzi 5-fluorouracilu není nahrazení infuze tryskou přípustné;

• Ekvivalentem infuze 5-fluorouracilu je kapecitabin;

• cisplatina a oxaliplatina jsou zaměnitelné léky, výběr léčiva je určen toxickým profilem;

• pacienti s obecným stavem v ECOG stupnici 2 body a / nebo se současnými onemocněními střední závažnosti mohou zahájit léčbu monochemoterapií, po níž následuje použití kombinovaných režimů po zlepšení celkového stavu;

• při obecném stavu podle stupnice ECOG 3 body je indikována přítomnost závažných doprovodných nemocí, symptomatická terapie.

3.2.2. Délka lékové terapie

HT se doporučuje po dobu 18 týdnů. 6 třítýdenních nebo 9 dvoutýdenních cyklů linie CT I s následným pozorováním, dokud nemoc neprogreduje. Proveditelnost podpory chemoterapie fluoropyrimidiny nebyla prokázána. Je možné provádět XI linii I, dokud se onemocnění nevyvíjí nebo dokud se nevyvinula netolerantní toxicita. V případě HER2-pozitivního RG a ezofageálního a žaludečního přechodu po ukončení chemoterapie se doporučuje pokračovat v léčbě trastuzumabem, dokud onemocnění neprogreduje..

3.2.3. Taktika lékové terapie progresi onemocnění během nebo po ukončení první linie léčby / adjuvantní chemoterapie

Při určování indikací pro druhou linii léčby je nutné vzít v úvahu celkový stav pacienta, počet a závažnost průvodních onemocnění, funkční stav vnitřních orgánů, jakož i přítomnost nebo nepřítomnost komplikací nádorového procesu (krvácení, hrozba perforace dutého orgánu, stlačení vnitřních orgánů atd.)..

V obecném stavu podle stupnice ECOG 3 body, přítomnost závažných průvodních onemocnění nebo komplikací nádorového procesu je indikována optimální symptomatická terapie. Po rozhodnutí o druhé linii lékové terapie je třeba při výběru konkrétního léčebného režimu zvážit:

• přítomnost zbytkových vedlejších účinků předchozího léčebného režimu;

• existující a potenciální kumulativní toxicita;

• možnost zkřížené rezistence a toxicity;

• účinnost režimu linky I;

• trvání intervalu bez léčby, které se počítá od data podání poslední dávky léků typu I nebo adjuvantní chemoterapie do okamžiku registrace průběhu procesu na základě stížností a / nebo
data metod objektivního zkoušení.

S progresí onemocnění po> 3 měsících. konec chemoterapie první linie (pro adjuvantní chemoterapii - po 6 nebo více měsících) je možná opětná indukce režimu první linie léčby. Při registraci progrese na pozadí linie CT I nebo adjuvantní CT nebo během intervalu bez léčby po dobu kratší než 3 měsíce. od data ukončení první linie léčby (pro adjuvantní chemoterapii 10) a následujících linií (s CPS> 1) léčby rakoviny slinivky. Lék je nejúčinnější při vysoké úrovni nestability mikrosatelitů v nádoru..

Tabulka 4. Doporučené režimy pro chemoterapii rakoviny žaludku I

Je Důležité Vědět O Průjmu

Namísto pohybu jídla dopředu do střev se svaly žaludku stahují opačným směrem a tlačí je ven. Nevolnost není vždy příznakem nemoci, často se vyskytuje u zcela zdravých lidí z únavy, hormonálních změn, nadměrné stimulace vestibulárního aparátu.

Nevolnost a bolest v břiše jsou častými stížnostmi dítěte téměř jakéhokoli věku. Příčiny tohoto stavu jsou nejčastěji akutní infekční a chirurgická onemocnění, onemocnění žaludku a střev.